宫内输血的并发症：1678 手术后的经验教训 1.背景：母体对胎儿红细胞抗原

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1.背景：
母体对胎儿红细胞抗原的同种异体免疫是胎儿贫血的主要原因，如果不治疗可导致胎儿水肿和围产期胎儿或新生儿死亡。自1981年以来宫内输血(IUT)已成为妊娠合并红细胞同种免疫的胎儿贫血的有效治疗方法，可显著改善严重贫血胎儿的围产期结局，但由于技术操作原因、手术操作者(医生)和团队经验等原因的影响， IUT并发症和围产儿死亡仍又发生。本研究旨在评估IUT后相关并发症和围产儿死亡率，以及近30年荷兰国家单中心队列中随时间的变化，以确定导致改善胎儿结局的因素。

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2.研究方法
作者纳入了1988年1月至2015年1月在荷兰国家胎儿治疗转诊中心接受宫内输血治疗的所有因红细胞同种异体免疫引起的胎儿贫血的患者，收集患者数据、IUT相关数据(胎龄、胎儿Hb、胎儿是否水肿、输血次数、IUT进入部位和技术细节等)、并发症情况(IUT后7天内发生胎膜破裂或早产、宫内感染和胎儿窘迫导致24h内紧急剖宫产或胎儿新生儿死亡等)以及围产期结局。为确定手术技术和围产期结局变化，将妊娠分为2001年1月1日前第一次IUT患者(第一组)和2001年1月1日后第一次IUT患者(第二组) ，评估主要结果是围产期生存率和IUT相关并发症。前10年使用45nm的羊水delta光密度测量值判定胎儿贫血可能性，以后均采用胎儿大脑中动脉(MCA-PSV)峰值(超过中位数的1.5倍)和/或超声检测到胎儿水肿现象确定IUT的最佳时机。 IUT在无菌条件下用20G或22G针头进行，根据胎儿解剖结构选择合适的输血模式。
【宫内输血的并发症：1678 手术后的经验教训】3.结果
3.1宫内输血的总体情况
在27年的研究期间， 497名妇女在587次妊娠中的595个胎儿接受了总共1685次IUT ， 8个双胞胎妊娠中有2对双胞胎因红细胞免疫出现贫血接受IUT ，排除6例单胎妊娠的胎儿死亡原因与同种异体免疫无关。在491名妇女的581次妊娠中589名胎儿共接受了1678次IUT治疗， 2001年前255名胎儿进行741次手术， 2001年后对334名胎儿进行了937次手术。围产期总生存率为93.4% ，从第一次队列的88.6%提高到第二队列的97% ，表1 。

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3.2宫内输血并发症
在1678次IUT中出现69次并发症，其中44项与IUT程序直接相关。 27年间IUT程序相关并发症发生率为每个胎儿6.1%和每次手术2.1% ，与第一组相比，第二组的IUT并发症发生率显著下降，从每胎9.8%降至3.3%和每次手术从3.4%降至1.2% ， IUT程序导致围产儿死亡的风险从每个胎儿4.7%下降到1.8% ，每次手术1.6%下降到0.6% ，表2 。有3例在IUT后7天内发生胎膜破裂导致34周前早产；3例经细菌培养证实大肠埃希菌导致的宫内感染，最终导致胎儿死亡；24例胎儿在IUT24h后因胎儿窘迫紧急剖宫产分娩， 5个新生儿随后死亡；整个研究期间，共有39例胎儿或新生儿在IUT后发生死亡，第一组29例，第二组10例。

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图：宫内输血手术部位变化趋势
3.1宫内输血并发症的多因素分析
将IUT严重并发症(导致紧急剖宫产或胎儿死亡)相关因素进行单因素分析，水肿程度与严重并发症无关，经多元回归分析，与经胎儿肝脏输血(IUT)相比，经羊膜腔和动脉输血与IUT严重并发症正相关，经肝内和胎盘脐IUT同样安全。

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4结论
因宫内输血(IUT)相关技术的不断进步， IUT并发症发生率显著下降，
IUT导致围产儿死亡率由每个胎儿4.7%下降到1.8% ，每次手术从1.6%下降到0.6% ， IUT治疗红细胞同种免疫导致胎儿贫血已变得更加安全。
应根据胎儿解剖结构、胎龄、胎儿Hb等不同情况进行多学科合作
制定个体化IUT方式，若为前置胎盘，建议选择胎盘部位行IUT ，若为后置胎盘，建议选择胎儿肝脏部位IUT ，可腹膜内输血相结合，
在IUT前、中、后要监测胎儿状况。
由于IUT仍然是一种具有挑战性的手术，尤其是早期IUT存在更高的并发症风险，目前缺乏静脉注射免疫球蛋白治疗推迟第一次IUT益处的证据，因此我们提倡