好医术心学院WB早读 | 大师经验——如何正确学习掌握CTO介入技术？

【好医术心学院WB早读 | 大师经验——如何正确学习掌握CTO介入技术？】成功开通慢性闭塞病变（chronic total occlusion, CTO）不仅有助于缓解心绞痛，对于部分患者还可以提高生存率，改善预后。但是， CTO是冠脉经皮介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）最具挑战性的病例之一，随着手术器械的明显改进，在前向技术开通CTO的成功率达到60％的基础上，日本术者首创的逆向技术的推广应用，把开通CTO的成功率提升到新的台阶。下面就如何正确学习掌握CTO介入技术进行简单总结，对于CTO PCI而言，我们再追求成功率的同时，也要高度重视手术安全性，所以在下面的内容中将把如何提高成功率与保障安全性一并分析。

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1、术前准备
1.1 临床情况评估
作为PCI尚未完全攻克的堡垒， CTO的成功率偏低而并发症风险较高，需要在PCI前进行详尽充分的术前准备。术前准备应包括对患者总体情况的评估，包括临床症状、合并症、心肾功能状态等等。临床情况的准确评估有助于准确判断患者实施PCI的获益、PCI的耐受程度及PCI相关并发症，继而可以进行有针对性的术前准备，如心功能不全患者提前抗心衰处理或在必要时预先实施主动脉内球囊反搏（Intra－aorta Balloon Pump, IABP），肾功能不全患者则进行水化处理，这可以提高PCI的成功率并降低PCI相关并发症。
1.2 冠脉造影评估
除了临床情况的评估，仔细复习阅读冠脉造影是CTO PCI术前准备不可或缺的一环。 PCI术前应该对前向和逆向路径中的主支血管进行仔细判读，主要评估主支血管是否存在狭窄性病变。
尤其应该重视路径中主支血管开口病变，由于CTO PCI常需选择强支撑指引导管，且在回撤器械时容易导致指引导管深插，血管开口存在病变将显著增加开口夹层风险，需要预先进行处理。
对于路径主支血管非开口部位的病变，如果狭窄明显同样应该考虑进行预先处理，尤其对于采用逆向技术的供血血管更是如此。以参考血管直径3.0mm的病变为例，如果狭窄程度达到70％，则Corsair微导管（远端体部直径0.87mm）通过后将阻断血流，造成供体血管和受体血管供血范围同时发生缺血，容易诱发血流动力学不稳定。
对于前向技术， J－score仍然是预测手术难度的有效工具，但是， J－score没有包含开口病变和近端纤维帽分叉这两个并不少见的导致前向技术中难度增加的因素，在临床实践中不应对这两类病变掉以轻心。
对于逆向技术，侧支通道（collateral channel, CC）无疑是逆向路径中最重要的一环，发现并准确评估CC对提高CTO PCI的成功率至关重要。
清晰的多投照位造影是发现CC的基础，适当降低图像放大比例及造影过程避免增强器或手术床移动有助于发现细小的CC ，同时还需要足够的曝光时间以使CC完全充盈，而双侧造影则有助于发现单侧造影时由于充盈不良而难以显影的CC 。 CC可分为两种，室间隔CC和心外膜CC 。心外膜CC主要包括右室支－前降支、前降支－后降支、对角支－前降支及回旋支和右冠脉之间的左室后支。
在临床实践中，当术者决定采取逆向技术后，在术前阅片时前向路径往往容易被忽略。值得注意的是，尽管选择了逆向技术，其最终目的也是为了建立前向的通路以输送支架到病变部位实施PCI ，因此，即使通过体外化的逆向导丝进行器械的输送，前向球囊及支架的通过性也是需要考虑的。如果忽视了前向路径的不利因素如严重迂曲和严重钙化，即使建立了逆向轨道，也可能因为上述因素导致前向器械通过困难而前功尽弃。
2、血管入路及指引导管的选择