好医术心学院WB早读 | 大师经验——如何正确学习掌握CTO介入技术？( 二 )

血管入路选择是CTO PCI首先要考虑的问题。
选择桡动脉入路还是股动脉入路应该基于对病变特点的判断，如果病变复杂需要强支撑指引导管或者复杂技术需要大管腔指引导管，那么选择股动脉入路可以避免不必要的麻烦。
除此以外，血管入路的选择还需要结合个人经验和喜好，对于熟悉股动脉入路的术者，不应强求使用桡动脉入路进行CTO PCI ，而对于熟悉桡动脉入路的术者，则可选择双侧桡动脉作为血管入路，但前提是桡动脉能够满足完成手术所需的指引导管的尺寸要求。
选择合适的血管入路后，接着需要选择合适的指引导管。
指引导管的选择同样应该基于对病变特点的判断和个人经验。由于CTO都属于高阻力病变，大部分病例需要选择强支撑指引导管（如7F甚至8F）指引导管以保证器械的通过性，而使用血管内超声及双腔微导管对指引导管内腔的要求也是选择指引导管应该考虑的因素。
对于指引导管的选择， CC的长度是容易被忽略的一点，但这对于心外膜CC相当重要，尤其对于身材较高的患者，在选择桡动脉入路时，即使选择150cm的微导管可能也无法完全通过明显迂曲延长的心外膜CC ，这种情况下需要考虑使用90cm的短指引导管实施逆向技术PCI 。
3、闭塞病变通过导丝的选择
如何通过闭塞病变是CTO PCI的主要挑战，这也是CTO PCI最复杂精彩的部分。
正向技术与逆向技术CTO通过导丝的选择原则与前向技术相似，短直的闭塞病变可使用Conquest系列穿刺导丝而较长或迂曲的病变则可考虑Miracle和Pilot系列导丝钻探通过闭塞段，而有微通道的病变可以使用Fielder XT系列导丝寻径通过，术者可以根据病变特点和个人经验选择使用。
值得一提的是，在日本， Pilot系列导丝已经较少用于CTO PCI ， Miracle系列的比重也在下降，新一代的CTO导丝Gaia渐受推崇。 Gaia导丝是预塑形导丝，特有圆形核心和圆形头端设计，塑形后其头端旋转面积仅为28.26×10－6inch2 ，显著小于所有其他CTO导丝，意味着其可以实现精准的操控。 Gaia特有的设计还使其具有良好的扭矩传输及推送力传输，虽然其头端硬度分别只有1.5g（Gaia 1）和3.5g(Gaia 2) ，但其穿刺强度却分别达到53.1kg/ inch2和123.8 kg/ inch2 ，分别超过Miracle 6（39.0kg/ inch2）和Miracle 12（78.0kg/ inch2）， Gaia 2穿刺强度也接近于Conquest Pro（141.5kg/ inch2）的水平。由于具备精准操控和良好穿刺力， Gaia导丝目前已逐渐成为日本术者首选的CTO通过导丝。
另一方面，相比于近端纤维帽，远端纤维帽硬度较低，小部分病例可使用Sion等CC通过导丝进行逆向穿越CTO的简单试探，但如果此类导丝难以胜任逆向穿越CTO的任务，则需尽快通过微导管交换CTO专用通过导丝。
不管选择种导丝，不管正向还是逆向技术，通过CTO体部前应该尽一切可能了解掌握CTO段的走行，以此指导导丝行进的方向，减少冠脉穿孔的机会。
对于走行不清晰的闭塞段，可以考虑Knuckle导丝技术，该技术在提高通过效率的同时，由于是通过钝性分离的机制前行，导致血管穿孔的机会较低，但是， Knuckle导丝技术导致内膜下血肿范围较大，因此可增加后续操作的难度，在使用前需要对其优劣进行综合评估。
4、逆向技术的要点
4.1 CC通路的建立
CC通路的建立是逆向技术的关键步骤，而选择合适的CC是成功建立CC通路的第一步。清晰的多投照位造影是寻找合适CC的重要手段，如果非选择性造影难以显示出满意的室间隔CC ，可以考虑通过微导管在间隔支近端行选择性造影。但是选择性造影可导致CC穿孔及心肌血肿而令该CC失去使用价值，不应该作为寻找CC的常规手段而频繁使用。
相比于心外膜CC ，室间隔CC安全性更高，因此应该作为逆向技术的首选通路。对于室间隔CC而言，导丝等器械能否顺利通过主要取决于其迂曲程度而非尺寸大小，因此选择走行较直的室间隔CC有助于提高逆向技术的成功率。与室间隔CC相反，心外膜CC尺寸大小可明显影响器械的通过性而迂曲程度则对器械通过性影响较小，因此，应该尽量选择直径较大的心外膜CC以提高器械通过成功率。