|心肺复苏成功后，患者血压突然降至70/30mmHg

一名78岁女性，因误吸发生心脏骤停，心肺复苏成功恢复自主循环后，血压却突然下降至70/30 mmHg 。究竟是怎么回事呢？
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病例摘要
78岁女性，因近期发热、呼吸困难、腹痛和咳嗽就诊于急诊科，最近被诊断出主动脉弓假性动脉瘤（未修复）。查体：体温38.5°C ，呼吸急促， 22次/分，血压117/68 mmHg ，体重指数18.9 kg/m2 ，虚弱貌，嗜睡，反应灵敏。
末梢血白细胞增多， 16.5×10^9 /μl；尿液白细胞增多，每个高倍视野中> 50个白细胞；尿液和血液培养出革兰氏阴性杆菌。
予哌拉西林-他唑巴坦。入院24小时后，患者在进食时误吸，并迅速发生低氧性呼吸衰竭，无脉性电活动（PEA）。立即进行高质量手动心肺复苏（CPR）8分钟，并气管插管，随后自主循环恢复。这时，却发现患者血压降至70/30 mmHg ，上胸部和颈部出现新的大面积瘀斑，伴杂音。
患者血压突然下降，我们考虑可能的原因包括：（1）插管导致食管破裂；（2）CPR引起骨骼创伤，导致血气胸；（3）其他CPR的心肌或大血管并发症：包括主动脉的夹层或破裂、心肌挫伤、心脏破裂，等。
通过听诊确认插管的位置在食道内，进行了再次插管，紧急胸片显示气管插管正确，无气胸，但纵隔明显增宽（图1）。

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图1 入院和CPR后胸片比较：A.入院时胸片，主动脉突出；B.自主循环恢复后胸片，纵膈增宽
患者既往有多种疾病，包括冠状动脉疾病接受了PCI治疗、血管性痴呆、慢性肾脏疾病3期、高血压和严重胃食管反流病（GERD）。 1周前曾因胃食管反流病加重出现消化不良而住院。排除了急性冠脉综合征，食管胃十二指肠镜检查发现粘膜易碎，伴有严重的食管炎。胸片偶然发现主动脉瘤，纵膈增宽。进一步胸部CT主动脉造影发现主动脉弥漫性钙化，主动脉弓假性动脉瘤，位于左锁骨下动脉起源处的远端，可能来自于穿透性动脉粥样硬化性溃疡（图2）。当时，由于患者没有症状，身体虚弱，且有多种合并症，认为手术修复主动脉风险高，拟门诊密切随访2周。
【|心肺复苏成功后，患者血压突然降至70/30mmHg｜病例“心”编】

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图2 CT主动脉造影，红色箭头为假性动脉瘤，黄色箭头为左锁骨下动脉起始处
紧急CT主动脉造影显示主动脉弓假性动脉瘤破裂，纵膈大血肿（图3）。未发现胸骨或肋骨骨折的证据。

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图3 CPR后紧急CT主动脉造影，假性动脉瘤（红色箭头）前部破裂伴纵隔血肿
紧急输注红细胞3 U ，请心胸外科医师会诊。患者有革兰氏阴性菌血症（后证实为大肠杆菌）、休克以及其他合并症，与患者家属进行风险讨论后决定不手术，进行姑息治疗。入院48h后拔管，未尸检。
讨论
高质量的心肺复苏，可以挽救生命。但对胸部进行强力按压和减压也会导致一些创伤性并发症。最常见的是胸骨骨折，尸检显示CPR患者73％有肋骨骨折， 56％有胸骨骨折。内脏损伤，特别是CPR引起的心血管损伤，很少见，通常也较轻。 CPR引起的心血管损伤包括心肌、瓣膜、心包和大血管的创伤。心肺复苏后有7.5％的患者有心包积血，伴或不伴心脏填塞，心肌挫伤的发生率为2％。也有严重的肋骨和/或胸骨骨折导致心脏破裂的报道。
CPR相关的主动脉损伤证据极为罕见，仅有少数描述主动脉夹层和破裂的病例报告。 Nelson和Ashley于1965年报告了第一例因胸外心脏按压导致主动脉破裂的病例，被认为是由于胸骨骨折所致。 Bodily等报告了4例CPR相关的主动脉破裂，其中3例与机械加压装置有关，并伴有严重的肋骨和胸骨骨折。研究发现，机械心肺复苏装置可带来2倍的CPR相关伤害风险。