住院?住院患者请假事件：基层医院、医保与患者的博弈( 二 ) 王医生|医保|

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人满为患的门诊大厅（图虫创意）
相比之下，我们这个卫生院是什么情况呢？
全院病床 220 张，医生第一学历大部分在大专以下，专业技术人员 250 人，中级及以上职称人员仅有 40 余人，唯一的 CT 还是双排的。
与此同时，市中心医院离我们这里不到半小时的车程，而另一家有着 64 排 CT、核磁共振等高端医疗设备的二甲医院更近，驱车 15 分钟即可到达。
无论是硬件设备还是医疗水平上看，我们都毫无优势。在这样的情况下，我们只能靠「完善员工服务态度、提高患者满意度」来留住病人。
具体措施包括但不限于：鼓励医生留下私人号码、微信以接受患者的随时咨询；鼓励医生多和患者接触、聊天建立私人感情，好让患者下次生病了还来我们这里看；甚至在必要的情况下，容忍患者提出的某些不符合医院管理规范的请求——比如动不动就请假回家，再比如毫无必要的住院「疗养」。
毕竟，很多病人来我们这儿就是图个方便，如果连这点方便都没有，为什么不选择医疗水平更高的上级医院呢？反正又不远。而且现在居民医保报销比例最高达 80% ，就算去好医院的花费贵一点，病人也可以承受。
从表面上看来，这一切对病人都非常友好，不管是远近方便花费高低各有需求，似乎都能得到满足。那么，本文开头争吵的那一幕又是为什么呢？
基层医院、医保与患者的博弈
我所在的地区从去年开始实行病种分值付费，即以患者出院时的第一诊断的分值作为付费依据。
举个例子，患者第一诊断的分值是 100 分，每 1 分可以报销费用 50 元，那么这个病能总共能报销的最高治疗费用额度是 5000 元，最高报销比例为 80% 。
如果患者实际产生费用不足总报销额度的 40% ，也就是花费不足 2000 元，医保就只报销实际需要报销的部分。比如患者产生 1000 元治疗费用，医保按照 1000 ×80%=800 元给医院拨款，此时，患者能报销的费用和医院能收到的医保费用是一致的。
如果患者的医疗费用超过总额度 40% ，也就是花费超过 2000 元，那么医保结算时，就会按照全分值的 80% 进行报销，即 5000×80%=4000 元，此时医院可能收到比患者实际花费更高的报销金额。
如果患者还有其他附加疾病，最后产生总共 6000 元治疗费用，医保还是只会按照第一诊断的最高费用额度，给医院拨款5000×80%=4000 元。但患者实际上按医保报销了 6000×80%=4800元，这就意味着，医院自行需要补齐多余的 800 元费用，医院亏钱。
这一结算方式给医院传递了 2 个非常明确的信息。
第一，如果患者的住院费用能控制 40～100% ，医院就能赚钱，否则可能赚不到钱甚至倒贴；第二，在可操作、不违反医疗原则的范围内，尽量使用高分值的第一诊断，就能从医保里获得更多的钱。
这样一来，临床上就会出现非常吊诡的现象：每当病人要出院时，医生就会打开病种分值表，查找费用上最为合适的诊断作为出院首诊，而不是实际上最为贴合病情的诊断。
如果费用合适的诊断刚好也是最贴合病情的诊断，那当然是最好的；但如果二者不合适，后者就会被放到第二诊断。
这种行为虽然是打了政策的擦边球，但也确实是有患者住院，有病人得到了治疗。
还有一些操作更骚的，直接伪造病人假住院，从而套取医保资金。
最常见的骗保模式就是：先由中间人找到有医保的「病人」进行合作，用各种利益诱使「病人」以某种诊断办理住院——当然，这些「病人」是不需要任何治疗的——出院时再进行虚假结算。
假如病人花了 2000 元，医保报销 1600 元，医院用这 1600 元报销了合作「病人」自费的 400 元，还能再净赚 1200 元，说白了就是空手套白狼。