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中国人民武装警察部队海警总队医院 吴晓彬 杨世忠
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是最常见的睡眠相关呼吸障碍 。 在过去的20年里 ， OSA的患病率一直在增长 ， 这主要是肥胖严重程度增加的结果 。 OSA是术后并发症的重要危险因素 ， 但并不是所有的OSA患者都表现出相同的风险 。 Mutter等和最近的Chan等研究表明 ， 只有呼吸暂停低通气指数(AHI)≥30次/h的严重OSA患者 ， 以及绝大多数未经治疗的严重OSA患者 ， 才是术后并发症的高危人群 。 这些发现表明了过去十年来人们对提高识别术前麻醉会诊中发现严重OSA患者的关注和努力 。
已确诊或疑似阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)增加了医疗资源的使用 。 然而 ， 在设计医疗护理模式时 ， 医疗保健的成本效益是一个重要的关注点和考虑因素 。 对于OSA患者而言 ， 解决方案在于开发特定的途径 ， 以避免不必要地使用有限的监测床位 ， 在确保术后安全的同时 ， 减少固有的成本 。 在此背景下 ， 增强术后恢复(ERAS)策略代表了适用于OSA患者的潜在临床途径 。 我们的目标是强调现有的ERAS策略 ， 如目前所述 ， 如何对OSA患者非常有益 ， 以及如何进一步对其进行调整以使该人群获益 。 我们倡议所有的OSA患者使用相关的ERAS方案进行管理 。
ERAS理念包括多模式、多学科的以患者为中心 ， 患者积极参与的医疗护理 。 它的目的是减少外科手术刺激 ， 减轻外科创伤带来的炎症反应 ， 及其后果 。 这种策略可以改善患者术后和加速恢复 。 在结直肠手术中 ， 实施ERAS策略可使包括术后感染在内的医疗并发症发生率降低50% 。 因此 ， 住院时间(LOS)可以大大缩短 。 在一系列研究证据下 ， ERAS的理念已经被应用到其他外科领域 ， 包括骨科、妇科、泌尿科、胸外科等 。 尽管ERAS策略有其益处 ， 一些临床医生仅将该实施路径限制在年轻健康的患者 ， 因为担心有重大合并症患者可能无法承受这种快速康复的方法 。 然而 ， 文献表明高危患者 ， 如老年人 ， 同样可以受益于ERAS策略 。
ERAS策略包括多种措施 ， 如结肠直肠手术的例子 。 此外 ， 研究表明越是接近遵循该策略 ， 住院时间越短 ， 并发症的发生率越低 。 这种相关关系在内脏手术和骨科手术中都有报道 。 尽管普遍存在误解 ， 但这些路径的大部分围手术期建议适用于OSA的病理生理变化 。 因此 ， 如果仔细选择 ， 这些策略可能特别适合OSA患者 ， 这一点可以在结直肠手术中的实践中得到证明(图1) ， 在结直肠手术中 ， ERAS方案已经成功应用了20年 。 因此 ， 考虑到围手术期的不同阶段 ， 我们提出以下方法 。
术前因素
- 在术前访视期间 ， 必须使用OSA患者筛查评分(STOP-Bang,?DES-OSA,?P-SAP ， …)来评估OSA的严重程度 。 主要得分的详细情况见图2 。 如果怀疑患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) ， 应推荐患者进行多导睡眠描记术(PSG) ， 必要时应在术前进行持续气道正压(CPAP)治疗 ， 如果术前不能进行多导睡眠描记术(PSG) ， 则应将其作为高危患者处理 。
- 应该鼓励戒烟以减少术后肺部并发症、伤口感染和血栓栓塞事件的风险 ， 特别是因为严重的OSA患者使并发症发生的风险增加 。
- 遵守禁食指导原则 ， 在无禁忌症的情况下 ， 可在麻醉诱导前2-3小时饮水和补充碳水化合物 ， 避免肠道准备有助于患者尽可能接近正常血容量状态到达手术室 ， 有助于减少术中液体需求 ， 这对OSA患者是可取的 。
- 术前用药 ， 特别是苯二氮卓类药物 ， 应该受到限制 ， 必须在严格的体格检查后才能开出 ， 因为这些药物会增加呼吸暂停低通气指数(AHI) 。 理想情况下 ， 临床医生应该识别OSA患者(最好使用电子警报或腕带) ， 以尽量减少(或避免)在整个围手术期过程中使用苯二氮卓类药物 ， 除非临床上出现罕见情况 。 同样 ， 在这些患者中应该避免使用加巴喷丁类药物 ， 因为这种药物可能会促进上气道的塌陷 ， 特别是与阿片类药物联合使用 。
稿源：(新青年麻醉论坛.)
【】网址：http://www.shadafang.com/c/hn1102c1QH020.html
标题：康复|“醉”译献 | 促进术后康复：为阻塞性睡眠呼吸暂停患者量身定做的临床路径
