【康复|“醉”译献 | 促进术后康复：为阻塞性睡眠呼吸暂停患者量身定做的临床路径( 二 )|睡眠|阻塞性|】_

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术中因素

【康复|“醉”译献 | 促进术后康复：为阻塞性睡眠呼吸暂停患者量身定做的临床路径】术中麻醉管理应依靠短效麻醉药，阿片类药物保留，甚至不使用阿片类药物，以保证快速苏醒，并将残留效应降至最低。这种麻醉处理特别适用于有发生阿片类药物所致呼吸抑制风险的OSA患者。局部镇痛技术应尽可能联合麻醉辅助药物，如氯胺酮、硫酸镁、静脉注射利多卡因和/或α2-肾上腺素能受体激动剂，以减少麻醉需求，改善术后镇痛效果。然而，在做出纳入这些药物之前，还需要进行更多的研究。在骨科手术中，椎管内麻醉比全身麻醉的益处已经被明确，特别是对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者。局部麻醉技术，无论是周围神经阻滞还是关节周围浸润，在限制术后阿片类药物需求的同时，在提供有效的术后镇痛方面发挥着重要作用。

对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者来说，必须完全拮抗手术所需要的神经肌肉阻滞剂，特别是在腹腔镜手术的情况下，以优化术后早期通气，降低梗阻事件恶化的风险。因此，对神经肌肉阻滞进行监测是必要的，强烈建议使用拮抗剂来减少术后肺部并发症。

术中液体治疗以维持液体稳态，必须避免液体过多和器官灌注不足。避免液体和盐分过多对OSA患者限制上气道水肿尤为重要。除上述术前措施外，不同的术中措施有助于成功处理限制性液体方案：深度肌松和保护性通气策略减少腹腔镜检查时腹腔内压力，这两种策略均可减少血流动力学障碍发生和间歇性气动压迫腿部。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者发生血栓事件的风险较高(尤其是严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者) 。血栓预防应结合预防性全身抗凝剂、间歇性气动加压装置和术后早期加强活动。

地塞米松被推荐用于ERAS方案中的几种作用：预防术后恶心和呕吐，止痛，抗炎作用，以及减轻术后疲劳。虽然肥胖的OSA患者可能患有糖尿病或胰岛素抵抗，但只要血糖能得到严格控制，地塞米松在这些患者中并不是禁忌。

与开腹手术相比，腹腔镜手术有多种好处。减少术后限制性肺综合征、术后疼痛和阿片类药物的需求对严重OSA患者尤其有益。

术后因素

早期饮水和进食是ERAS策略的一个关键因素，可以缩短术后静脉输液的时间，从而限制术前和术中开始的过量液体和盐的管理。因此，这种干预可能有助于降低术后肺部并发症的风险。

早期活动有助于改善内脏和骨科手术的预后。 OSA患者早期直立体位、活动和行走在所有ERAS策略中都是重要的。的确，仰卧位易发生呼吸暂停事件，在这些患者中应尽量避免。因此，应选择局部区域镇痛技术，既能早期活动又能行走。

无论手术方式如何，多模式镇痛在ERAS中都是一个关键因素。平衡镇痛的阿片类药物节制作用是促进早期活动、术后恢复和肠功能恢复，以及减少阿片类药物引起的副作用(如肠梗阻和呼吸抑制)的关键。非甾体抗炎药是平衡镇痛非常有效的组成部分，除非有禁忌证，否则应给予。区域阻滞技术极大地提高了多模式镇痛的效率，尤其是骨科手术后。

阻塞性睡眠呼吸暂停患者的术后处理仍然是一个有争议的问题。如果患者患有不严重的阻塞性睡眠呼吸暂停，并且没有接受上气道手术，麻醉医生可能会考虑让患者出院到常规病房，前提是他们的疼痛得到了控制，他们的呼吸状况令人满意。如果患有严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者没有进行上气道手术，如果实施了ERAS方案，可以考虑在监护病房进行观察。对于术前应用CPAP治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者，无论是在医院还是在家中，都必须在术后进行这种无创呼吸机支持。

稿源：(新青年麻醉论坛.)

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傻大方

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