方案|奥氮平 vs. 阿瑞匹坦，治疗顽固性呕吐，优先选谁？( 二 ) 顽固性|治疗|

由于 2018 版 NCCN 致吐指南已将奥氮平方案为 I 类推荐方案，该共识也对此也进行了解答，共识认为：

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化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识 2018 年版（图源：参考文献 2）
在高度致吐风险静脉化疗药物的急性 CINV 推荐预防方案专家投票环节，含 NK-1 抑制剂推荐率为 95.65% ，含奥氮平的推荐率为 78.26% 。
总体上讲，上海共识从整体上认可了奥氮平对高致吐风险方案的作用，将其列入备选方案，但并非是和 NK-1 抑制剂等同地位推荐，因而该共识意见在肯定国际主流对奥氮平的方案推荐同时也对奥氮平方案存疑。
奥氮平 vs. 阿瑞匹坦，循证研究结果谁更好？
虽然尚未有大型的 RCT 研究比较奥氮平与阿瑞匹坦的疗效，但多项 Meta 分析证实了奥氮平与阿瑞匹坦疗效无差异。
一项Meta 分析纳入了国内外公开发表的肿瘤患者接受高致吐风险化疗药物的化疗方案，通过对奥氮平与阿瑞匹坦的止吐效果 RCT 数据进行分析发现：

奥氮平组患者全程 CINV 完全控制率与阿瑞匹坦组相当，差异无统计学意义 (OR = 1.18 ， 95%CI：0.77-1.97 ， P>0.05) ；
奥氮平组患者急性期呕吐缓解率优于阿瑞匹坦组，差异有统计学意义 (OR = 1.87 ， 95%CI：1.08-3.27 ， P<0.05) ；
奥氮平组患者延迟期呕吐缓解率与阿瑞匹坦组相当，差异无统计学意义 (OR = 1.21 ， 95%CI：0.78-1.88 ， P>0.05)。

从 Meta 分析树状图中我们可以看出，虽然没有产生显著性差异，但总体上都是奥氮平占优。

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图源：参考文献 5
奥氮平 vs. 阿瑞匹坦，到底该优先选谁？
从被指南推荐级别的逐步上升以及不断完善的循证医学证据可以看出奥氮平对高致吐风险化疗药物止吐方案的确切疗效，虽然奥氮平也因此对阿瑞匹坦的地位造成了极大的影响，但国内专家学者对此依然争议颇多。
笔者认为原因可能是国内外医疗大环境不同导致对奥氮平认知出现偏差。国外精神类药品滥用情况比较严重，这导致国外医师对精神药品使用有着比较成熟的经验。
而国内精神药品管制使用比较严格，这导致大部分国内医师都带着有色眼镜看待精神药品，加之对精神类药品使用不成熟，对精神药品产生严重不良反应也心存畏戒，导致国内医疗人员谈「精」色变。
阿瑞匹坦上市后一直在高致吐风险化疗药物止吐方案中处在一线推荐地位，其疗效和安全性得到临床认可，而奥氮平说明书适应症仍为精神科药品，尚未批准用于止吐，所以使用奥氮平止吐是一种超说明书用药行为，加之大环境影响，临床医师对奥氮平这种精神药品的安全性存疑，不敢轻易尝试使用，国内指南、共识、临床一线使用对奥氮平犹豫是可以理解的。
虽然事实和指南均指向奥氮平是可以替代阿瑞匹坦使用的，但笔者不提倡一刀切的快速改变现有治疗模式，让大部分患者选用奥氮平进行一线止吐。
随着医保监管持续深入、DRGs 的推进，控费逐渐成为各大医院面临的一项重大任务，据笔者了解，阿瑞匹坦虽然已经进入医保，但因为高昂的药品费用，很多医院并没有进入医院药品常规采购目录（笔者所在医院就是此情况），很多患者使用阿瑞匹坦都需要在院外自费购买，笔者所在省份 1 盒阿瑞匹坦（意美， 3 片， 1 疗程）的费用 575 元，这对肿瘤患者尤其对一些不富裕家庭的肿瘤患者是一笔不小的经济负担。