糖尿病合并心脑血管疾病，患者管理有门道! 医脉通编译整理

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糖尿病是一种慢性疾病，可造成机体内环境紊乱，改变多个器官的功能和形态。糖尿病常见的慢性并发症包括糖尿病大血管并发症(冠心病、脑血管病变、下肢动脉病变、肾动脉病变等)，糖尿病微血管并发症(CKD、DR、DPN)，糖尿病皮肤病变，感染，糖尿病足等。

糖尿病心血管病属于糖尿病慢性大血管病变的范畴，主要涉及糖尿病性心脏病、脑血管病及外周血管病。糖尿病心血管病的主要表现为高血压、气促、心绞痛、心脏扩大、心力衰竭、无痛性心肌梗死、心律失常和猝死等。慢性脑血管病变可表现出神经定位体征及神志改变，或有失语、神志改变和肢体瘫痪等定位体征，伴脑萎缩可表现为智力下降、记忆力差和反应迟钝等。

糖尿病确诊后，至少应每年评估心脑血管病变的危险因素，包括心脑血管现病史及既往史，年龄，危险因素(吸烟、高血脂、高血压、家族史和肥胖)，肾脏损害，房颤心电图等。

由于糖尿病高血糖对于心血管系统的毒性作用与其对其他脏器的作用一样是一个缓慢而隐匿的过程，因此一旦确诊2型糖尿病，就应着手防治心血管病。有调查显示，糖尿病患者75%存在血脂异常，34%存在高血压，整体上糖尿病合并1个或1个以上心血管危险因素的患者高达89.29%。

患者管理应"面面俱到"

生活方式干预:包括戒烟、节制饮酒、优化饮食结构、限制钠盐、适当增加体力活动等。吸烟与糖尿病大血管和微血管病变的提前发生有关，还能促进2型糖尿病的发生。运动的目的是与饮食治疗项配合，维持标准体重，改善胰岛素抵抗状态及心肺功能。

血糖管理:对不同年龄段、不同疾病情况的患者进行分层管理。糖尿病高危状态者，包括IFG和/或IGT，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为的基本治疗措施;对于不能坚持有效的治疗生活方式改善，或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可考虑应用药物干预。

血压管理:糖尿病和高血压常合并存在，高血压可能会加重糖尿病其他并发症。2型糖尿病患者有效降压可降低糖尿病相关终点事件、心血管死亡及全部死亡风险。糖尿病患者每次就诊均应测量血压。血压控制目标为140/80mmHg以下。生活方式干预是控制血压的重要手段，对于降压药物的选择，应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性及对代谢的影响等因素。

值得注意的是，降压治疗不能过于追求快速降压效应，或反复、大量甚至联合使用多种强效降压药。应根据患者存在的危险因素、药物的优缺点选择降压药，同时应考虑到糖尿病相关情况，如下:

初始选择的药物应减少糖尿病患者心血管事件，包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻断药、利尿药、钙拮抗剂。糖尿病患者的高血压治疗方案应包括ACEI或ARB，如果其中一种不耐受，应该用另一种代替。妊娠糖尿病患者出现慢性高血压时，建议血压目标值应该是110~129mmHg/65~79mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。

血脂管理:2型糖尿病常见的血脂异常是TG升高及HDL-C降低，在进行调脂治疗时，应以降低HDL-C为首要的治疗目标。2018年ADA标准指出，所有年龄段患有糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者均应将高强度他汀类药物治疗纳入生活方式干预中;对于年龄<40岁伴ASCVD危险因素的糖尿病患者，应考虑中等强度的他汀类药物治疗和生活方式干预。对于年龄>75岁和40~75岁的无ASCVD危险因素的糖尿病患者则统一考虑在生活方式干预基础上予以中等强度的他汀类药物治疗。对于有ASCVD的糖尿病患者，若已经服用了最大耐受剂量的他汀类药物且HDL-C≥1.8mmol/L(70mg/dl)，可考虑加用非他汀类调脂药物。

抗血小板治疗:在无禁忌证的情况下，有心、脑血管病史或高危因素者应进行抗血小板治疗。阿司匹林对糖尿病患者的心脑血管并发症有多种有益作用。长期服用阿司匹林的最佳剂量为75~150mg/d。

其他:维生素C和维生素E作为抗氧化剂，能够减少内皮依赖性血管舒张的异常，有研究认为多用维生素联合治疗能够减慢动脉粥样硬化的进展。

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T2DM降脂、降压、抗血小板治疗的筛查和临床决策路径

参考文献:

[1]中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 (糖尿病分册)2015年版.中国糖尿病杂志.2015,23(8):673-701.

[2]American Diabetes Association:Standards of Medical Care in Diabetes-2018.Diabetes Care 2018;41(Suppl.1):S1–S159.

[3]中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版).中华内分泌代谢杂志,2017,33(11) : 925-936.

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