昏迷手册:这 3 项查体技能需掌握轻度认知功能障碍(MCI)是指记忆力或其

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昏迷手册:这 3 项查体技能需掌握。手册|技能|查体|意识障碍|瞳孔---

轻度认知功能障碍(MCI)是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准。

对于意识障碍的病人，想要确认病因采取准确的处理往往并不容易，需要临床医生细致反复地进行评估。首先，要明确意识有 2 个临床要素 (1)觉醒度，是由脑干及丘脑皮层连接纤维组成的网状上行激活系统(ARAS)介导。 (2)对自身和周围环境的认知，是由大脑皮层及皮层下、丘脑皮层连接纤维、皮层连接纤维介导。

1. 意识觉醒障碍的分级及鉴别要点

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2. 昏迷病人的评估

当初诊意识障碍，尤其是昏迷的的患者时，作为神经科医生，除了一般内科检查之外，要迅速做出有无大脑病灶性损害的判断，故应作神经科系统详细的检查。神经时间之前而其中最为关键的查体项目:瞳孔的大小及反应、反射性眼球运动(头眼及眼前庭反射)，以及对疼痛的运动反应等则应予以更加仔细地评估。

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图为在下行性小脑幕疝昏迷时的神经体征

在间脑早期，瞳孔小(直径约 2 mm)及光反应存在，反射性眼球运动正常，以及对疼痛的运动反应是目的性的或半目的性的(定位的)，且经常是不对称的。

间脑晚期的表现相似，除了疼痛刺激导致去皮质(屈肌)姿势，它也可以是不对称的。

在中脑受累时，瞳孔是固定的且中等大小(直径约 5 mm)，两眼的反射性内收受损，而疼痛诱发去大脑(伸肌)姿势。

病情进展及脑桥或延髓也产生固定的中等大小瞳孔，但这些瞳孔伴两眼的反射性外展以及反射性内收消失，且对疼痛刺激无运动反应或仅有小腿屈曲。注意:尽管局限于脑桥的病变由于下行性交感性(瞳孔散大肌)径路破坏的结果可产生针尖样瞳孔，但在脑桥水平的下行疝是伴有中等大小的瞳孔。这是由于脑疝也阻断了在动眼神经(III)中的副交感性(瞳孔括约肌)纤维。

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3. 昏迷患者的病因判断

评价昏迷患者最重要的步骤是，确定病因是否为结构性脑病变(对其可能需要紧急的神经外科干预)，或由于代谢紊乱、脑膜炎或癫痫发作引起的弥漫性疾病(对其可能需要立即内科治疗)

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据一些比较有特征性的症候，可以帮助判断昏迷的病因

(1)伴有 NS 局灶体征的

急性:脑出血、脑梗塞、脑外伤(起病以分秒计算);

亚急性或慢性:脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、颅内占位

(2)缺乏局灶体征，但伴有脑膜刺激征的

蛛网膜下腔出血

脑膜炎

神经梅毒

(3)只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征

a. 中毒性:如 1)安眠药中毒 2)CO 中毒 3)酒精中毒 4)吗啡中毒 5)有机磷农药中毒 6)阿托品类药物中毒等

b. 代谢性:如 1)糖尿病性昏迷或低血糖昏迷，可有或不伴有局灶性神经系统症候;2)肝昏迷;3)肺性脑病等

4. 意识障碍的几个重要鉴别诊断

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参考文献:

[1] 王维治，王化冰，临床神经病学，第八版.

[2] Calabrò R S, Milardi D, Cacciola A, et al. Moving into the wide clinical spectrum of consciousness disorders: Pearls, perils and pitfalls[J]. Medicina, 2016, 52(1):11.

[3] 宋晓明, 张宏. 意识障碍的鉴别诊断及治疗 [J]. 中外健康文摘, 2010, 7(11).