理赔案例丨买重疾险2年后患尿毒症，保险公司拒赔... 最终保护客户利益的是法律和条款

在一起人身保险合同纠纷中，投保人购买终身重大疾病保险，且连续缴纳两年保费后身患尿毒症病亡，保险公司以投保人投保时未如实告知患有疾病为由拒赔。近日，江苏省如皋市人民法院对这起人身保险合同纠纷案作出一审判决，被告保险公司全额赔偿投保人继承人吴某等3人保险金人民币3万元。

2013年4月，钟某向保险公司投保了某款终身重大疾病保险，每期保险费2751元，缴费期数为10年，缴费方式为年交，保险金额为30000元。合同签订后，钟某连续缴纳了两年保费。

2014年钟某患病两次住院治疗，并被诊断为尿毒症，连续透析超过90天。2015年11月，钟某向保险公司申请给付重大疾病保险金。保险公司收到申请后，认为钟某因尿毒症住院透析治疗，其在投保前已患有高血压、蛛网膜下腔出血、多囊肾，投保时未如实告知。

且“多囊肾”系遗传性疾病，属于保险条款第八条责任免除中第八种情形，其公司不承担给付保险金的责任。同日，保险公司向钟某发出“解除保险合同通知书”，通知钟某自2015年11月起解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。

2016年7月1日，钟某病故。钟某继承人吴某等3人向保险公司理赔遭拒后，一纸诉状将保险公司告上了如皋市人民法院。

法院经审理认为，钟某于2013年5月向被告保险公司申请投保了案涉保险，被告保险公司在审核后同意其投保申请，并向其签发了保险单，双方保险合同关系依法成立、合法有效。钟某于2014年3月被诊断出慢性肾功能不全（尿毒症期），自2014年12月即已开始规律性透析治疗，其于2015年11月向被告保险公司申请理赔时已经透析治疗超过90天，其所患疾病符合保险条款第五条重大疾病第六项约定的情形，被告人保险公司应承担给付保险金的责任。钟某申请理赔的重大疾病系承保疾病，该疾病是否即由多囊肾直接引发，难以认定。

同时，法院还认为，钟某于保险合同成立起一百八十日后才被诊断出慢性肾功能不全（尿毒症期），其身患多囊肾、高血压等多种疾病，多囊肾虽有可能并发尿毒症，但如能有效治疗也不必然进展到尿毒症期，被告保险公司并无证据证明钟某身患慢性肾功能不全系完全由其多囊肾直接引发，故对被告援引免责条款予以免赔的抗辩意见，不予采纳。综上，法院判令保险公司给付三原告保险金人民币3万元。

法官提醒：合同成立超过两年不得拒赔。

该案承办法官介绍说，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行条款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

本案中，钟某向保险公司申请投保终身重大疾病保险时，保险公司在审核后同意其投保申请，并向其签发了保险单，双方保险合同关系依法成立、合法有效，应受法律保护。同时，钟某于2015年11月向被告保险公司申请理赔时，案涉保险合同成立已经超过二年，被告保险公司不得解除案涉合同，其公司虽向钟某发出合同解除通知，但不产生解除合同的效力，发生保险事故的，保险人不得因此拒赔，仍应当承担给付保险金的责任。

通过这个案例，小编提醒大家：

最终保护客户利益的是法律和条款，而不是所谓的大公司就能赔，小公司就不能赔。大公司不会因为是大公司多赔您一分钱，小公司也不会因为是小公司少赔您一分钱！

保险产品跟我们日常接触到的实物商品不同，我们在生活中购买实物商品时可能会比较关注产品品牌，甚至是第一考虑品牌，毕竟品牌在一定程度上就代表着质量，但是保险是不同的，保险是特殊的商品，品牌大并不代表产品好，可能只是规模大，宣传好。我们在选购保险应选择一些性价比高并且适合自己的产品，关注产品本身所附加的服务以及承保公司、购买渠道服务质量，其次才是公司品牌。

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