『肿瘤时间』少见却致命：紫杉醇过敏性休克的预防和抢救

紫杉醇过敏反应发生率 39% ，其中严重过敏反应发生率 2% ，这种情况在临床上虽不多见，但一旦发生，如抢救不及时，将严重危及病人的生命。
病例快览
患者女， 52 岁，宫颈癌 IIIB 期。行第二疗程紫杉醇联合顺铂化疗，在输注紫杉醇 2 分钟后突然出现全身皮肤发红，胸闷气急，呼吸困难，大小便失禁，考虑过敏性休克。
予吸氧、肾上腺素、地塞米松等对症处理。患者病情继续进展，出现心率减慢、呼吸微弱，随后神志不清，呼之不应，口唇以及四肢末梢紫绀等表现。考虑呼吸心跳骤停，立即给予心脏按压、气管插管。
心肺复苏持续约 20 分钟后患者心跳恢复，血压上升，氧饱和度恢复到 80% 左右，患者意识较前有所好转，遂转 ICU 进一步抢救治疗。
来势凶猛
紫杉醇引起的超敏反应
紫杉醇引起的Ⅰ型超敏反应经常在开始输液的初始 10 分钟内发生。临床有个别报道在用紫杉醇 2～12 h 或者第 2 次、第 3 次用药时才出现。其临床表现包括：
1～2 级：包括面部潮红、荨麻疹、发热、发冷、寒战、呼吸窘迫、轻度的低血压。
3～4 级：包括支气管痉挛、需要治疗的低血压、血管神经性水肿。
少见的症状和体征，包括背部和腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁和焦虑。
抢救配合
6 步搞定过敏性休克
发生严重过敏反应需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。患者的死亡大多是上下气道或心血管受累，因此应该加强对这些临床情况的管理。
指南中推荐，肌注肾上腺素是作为严重过敏反应的一线治疗。一旦呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏术。
1. 一般处理：立刻停止输入化疗药物，更换输液器，以静脉输入生理盐水 200 mL/h 的方式维持静脉通道，同时给氧 2～4 L/min、心电监护、监测血压变化。
2. 补充血容量：可以迅速静脉输液 250～500 mL ，观察血压心率变化。如果已经有心衰的患者，快速输液要小心。
3. 肾上腺素：使用 0.1% 的肾上腺素 0.3～0.5 mL ，肌内注射，必要时 5 min 后可以重复使用。
4. 糖皮质激素：一般用量为 5～10 mg 地塞米松， 80～120 mg 甲强龙或者 200～400 mg 氢化可的松等，选择一种或两种即可。提醒：常用的地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。
5. 酌情使用升血压药物：可以使用小剂量多巴胺，甚至是去甲肾上腺素等。
6. 抗过敏药物：包括组织胺受体拮抗剂，如异丙嗪 25～50 mg 肌内注射。
提醒：如果出现气道严重堵塞，必须马上开放气道，因为喉头水肿，气管插管往往难以成功，随时做好气管切开和环甲膜穿刺准备。
急诊急救指南建议方案

本文插图
定期培训
给药流程须规范
1. 仔细询问患者既往药物过敏史，对于存在多药过敏属于过敏体质者，慎用紫杉醇。
2. 化疗前与家属和患者沟通，告知口服地塞米松的目的，以取得配合，同时按时按量监督病人服下。交代可能出现的不良反应，尤其告知可能导致过敏性休克，并签署化疗知情同意书。
3. 用紫杉醇化疗前 12 h 和 6 h 分别口服地塞米松片 10 mg ，化疗前 30 min 肌注苯海拉明 40 mg ，静注西米替丁 400 mg ，以减少过敏反应。
4. 首次使用紫杉醇，应先取 30 mg 静脉试用， 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 溶解，用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管。严格控制滴注速度，前 30 min 内控制在 8～10 滴（0.5 mL/min），如患者无不适症状，调至正常速度，并配制剩余药品。
5. 首次用紫杉醇时医护人员应在床旁看护 15 min ，并给予心电监护，观察血压和心率变化，备好治疗过敏的急救药品。分页标题
6. 若发生胸闷、憋气等症状，立即停止输注，重新更换一次性输液器，及时抗过敏处理，保持呼吸道通畅，吸氧，密切观察病情变化，监测生命体征。
提醒：定期组织医生和护士规范化培训，掌握紫杉醇过敏反应的临床表现和评定标准、预处理、抢救措施等，对于预防过敏反应、缩短过敏反应的时间、规范过敏反应的处理很有帮助。
紫杉醇给药
不可忽视这 2 点
1. 使用专用输液器：紫杉醇在选择输液器材质方面有很严格的要求，因为该药液不能接触聚氯乙烯塑料（PVC）器械，所以在输注紫杉醇时不能使用普通输液器，必须使用一次性非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管，并通过所连接的过滤器过滤后静脉滴注。
2. 合理安排用药时间：尽量安排在上班人员相对较多的时间进行，避开中午及节假日实施化疗。根据紫杉醇的作用特点，在病人充足睡眠后，于第二天上午化疗，安排充足人力，专人护理，加强观察。如果发生超敏反应，科室有充足的人力资源进行争分夺秒的抢救。
题图来源：站酷海洛PLUS
参考文献：
1. 桑蝶, 张育荣, 丁美旋, 等.4 例紫杉醇过敏性休克患者抢救体会. 临床药物治疗杂志, 2017,15（1）.
2. 徐燕，罗红. 集束化护理在防治紫杉醇化疗变态反应中的应用. 护理研究， 2017 ， 31（14）.
3. 于莹，任耘. 紫杉醇临床应用及安全性研究进展. 天津药学， 2017,29（2）.
4. 熊晓东，于芝颖. 紫杉醇引起的过敏性休克. 临床合理用药， 2013 ， 6（6）.
5. 鹿庆波. 重症过敏性休克患者的临床急诊救治. 中国社区医师， 2017 ， 33（4）.
6. 李全生，魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志,2015,35(8).
【『肿瘤时间』少见却致命：紫杉醇过敏性休克的预防和抢救】7.（美）斯基尔（Skeel,R.T.）等主编.《癌症化疗手册》第 8 版. 北京：科学出版社， 2012.