麻醉medicalgroupTB|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死原因分析及应对策略

近年来，冠心病在我国的发病率呈显著上升的趋势，手术患者中伴有冠心病的患者数量也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其他因素的影响，冠心病患者在围麻醉期可发生冠状动脉的供血和心脏需血失衡，导致冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，从而引起心肌急剧的缺血缺氧，甚至可以导致围术期急性心肌梗死等严重事件。
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相关研究表明，合理的麻醉不仅不会增加心脏缺血及心梗的风险，相反的会增加发生心脏事件的阈值。然而，一旦涉及到心脏病患者的麻醉，麻醉医师都会有多方面顾忌。

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首先，我们一起来分析引起围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死的原因：
1.心肌氧供下降
(1)冠状动脉血流下降
①冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛等。尤其值得注意的是，冠状动脉粥样硬化是冠状动脉血流下降最主要的因素，也是术前心肌缺血的重要原因。因此，术前检查中，应仔细评估患者该方面可能存在的问题。
②主动脉舒张压降低：当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低时，主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足、缺血，伴有主动脉瓣关闭不全的患者尤为明显。
③低血压、主动脉瓣关闭不全。
④心率增快：麻醉过浅、血容量不足，导致心肌灌流量减少，从而引起心肌缺血。
⑤血液携氧能力降低：血红蛋白含量减少，如失血、贫血；氧合血红蛋白解离曲线异常，如碱中毒；血氧饱和度下降。
(2)肺换气和（或）肺通气功能下降
2.心肌氧需增加
(1)心率增快，见于麻醉过浅、发热、疼痛等，可显著增加心肌氧需，从而诱发心肌缺血。
(2)室壁张力增加：
①前负荷增加，导致心室容积和半径增加，室壁张力相应增加，心肌收缩就要消耗更多能量及氧，见于围麻醉期输血、输液过多等；
②后负荷增加常见于高血压，心脏为了有效泵出血液，需要额外消耗更多的能量和氧气。
(3)心肌收缩性增强，见于应用正性肌力药物、交感-肾上腺系兴奋。

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针对围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死，我们应该采取哪些应对策略呢？
1.充分术前准备包括戒烟，低脂肪、低胆固醇饮食控制体重，定期的有氧运动，有效控制高血压、糖尿病、肥胖及高脂血症。
应纠正贫血、低血压、低血容量、酸碱与电解质失衡、控制心率，并给予恰当的术前药物。为控制心绞痛发作，术前用β受体拮抗药治疗者不必停药。
2.麻醉方式选择
体表小手术者应选用局麻；
四肢、下腹部手术可选用区域阻滞麻醉或椎管内麻醉；
创伤重且时间长宜选用气管内全身麻醉。
特别强调的是，麻醉手术中需充分供氧、维持循环稳定、避免心率和血压剧烈变化。

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3.麻醉诱导
诱导时尽量消除心血管应激所引起的心率和血压的剧烈波动，麻醉药物，需合理配伍运用。心功能欠佳者可改用对心血管影响小的静脉麻醉药物。
4.加强麻醉管理
术中维持适宜的麻醉深度，及时补充血容量，维持血流动力学稳定。加强呼吸管理，确保呼吸道通畅；防止高碳酸血症和低二氧化碳血症；维持血气在正常范围之内。分页标题
5.药物治疗
(1)β受体拮抗药：
治疗心绞痛的主要药物，常用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等，此类药物可治疗心绞痛、减慢心率、降低心肌耗氧并增加冠状动脉血流。
若剂量过大，可能抑制心肌收缩力。其禁忌证为有严重的心动过缓、病窦综合征、严重的反应性气道疾病、房室传导阻滞及未控制的充血性心力衰竭。最常见的不良反应是，疲劳和失眠。
需要注意的是，为了避免反跳性心率加快，术前不宜突然停药，但术晨可停服。
(2)钙通道阻滞药：
常用维拉帕米，此类药物作用独特，可减慢心率，扩张冠状动脉而防治心肌缺血，还可用于治疗高血压。
但禁用于严重充血性心力衰竭的患者，共同的不良反应为低血压、外周水肿及疼痛等。

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(3)血管紧张素转化酶抑制药：
常用卡托普利，卡托普利可扩张冠状动脉，增加血流，又可降低血压。血管紧张素转化酶抑制药推荐用于所有冠状动脉疾病的患者，尤其是那些伴有高血压、左心室功能障碍或糖尿病的患者。
血管紧张素转化酶抑制药的禁忌证包括，对药物不耐受或过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭窄及肾衰竭患者。
为防止围术期出现严重的低血压事件，麻醉业内共识为，术前需要停药，更换为其他降压药为宜。
(4)硝酸甘油：
硝酸甘油对全身大动脉和静脉均有扩张作用，但主要作用与静脉系统，增加侧支循环，降低左心室舒张末压和室壁张力，减少心肌氧耗，且有利于冠状动脉血流从心外膜流向心内膜，从而改善全层心肌供血。
需注意的是，当收缩压< 90mmHg、心率< 60次/分或大于100次/分，以及低血容量者禁用。
6.硬膜外镇痛泵、星状神经节阻滞等均可扩张冠状动脉、减慢心率、减少心肌耗氧、缓解心绞痛。
7.介入或外科治疗冠状动脉溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术。
8.急性心肌梗死的管理
应尽早发现心肌梗死，正规治疗包括即刻再通（血管再通及重建），应用阿司匹林和β受体拮抗药，禁用钙通道阻滞药，左心室功能差的患者禁用血管紧张素转化酶抑制药。
对进行性心肌梗死的患者，主动脉球囊反搏可增加冠状动脉血流，同时降低心脏负荷。

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由于此类患者手术风险显著大于一般患者，因此，及时、有效地诊断和治疗围麻醉急性心肌缺血或心肌梗死可明显改善患者的预后。
一般而言，心肌缺血主要发生在术后；相反的，术中心肌缺血相对少见，且很少与心肌梗死的发生相关。因此，就麻醉本身而言，无论是哪种麻醉方式，都不是高危心脏病患者行非心脏手术的危险因素。也就是说，麻醉反而能提高心肌缺血发生的阈值。