放疗医师|老年人突然腹痛，要小心死亡率很高的——“缺血性肠病”

患者王女士， 76岁，既往高血压、房颤病史10年。 6天前出现大便次数增多，初为褐色半不成形便，后为稀水便，由最初每日3-4次，发展到每日可多达6-7次，起初以为吃坏了东西，只口服氟哌酸、蒙脱石散等药物，大便次数较前减少，便放下心来。
但2天前突然出现阵发性脐周绞痛，后排鲜红色血便5次，并伴有乏力、口干、轻度恶心，马上就来到我院消化内科就诊。
治疗前

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治疗后

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消化内科医生详细询问病情后，初步考虑“缺血性肠病” ，建议王女士住院行肠镜检查明确诊断。
王女士住院后肠镜检查结果回报：
距肛门口18-40cm可见环形片状粘膜红肿、充血、糜烂，局部多发溃疡，覆白色粘液，血管网纹模糊；
进镜30-40cm可见肠腔环周水肿，肠腔狭窄，并见局部粘膜苍白、青紫；
最后确诊：缺血性肠病
经过消化科医护的精准治疗和精心护理， 2周后复查肠镜回报：结肠缺血水肿较前减轻，出院1月后再复查肠镜提示未发现异常。
其实临床上像王女士这种，患有缺血性肠病的患者并不少见。
缺血性肠病
缺血性肠病是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。多见于老年人，尤其有糖尿病、高血压、患动脉硬化、房颤病史的患者，病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。
造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。
心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。
主要表现就是突然起病，以急性腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血，血便以鲜血便为主，有时也可以是果酱样或黑便，严重的还可能发生肠梗阻、坏死、穿孔及腹膜炎等并发症危及生命。
可分为急性肠系膜缺血（AMI）、慢性肠系膜缺血（CMI）、和缺血性结肠炎（IC）三种，由于AMI虽然发病率低，但是死亡率很高，希望能引起大家的重视。
病因
静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10％，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。
危险因素主要有：
心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。
医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等；
药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生。
检查和诊断
主要依据临床表现、特殊检查（CT、结肠镜等）、鉴别诊断。
有糖尿病、动脉硬化、冠心病、高血压、高脂血症、心律失常等基础病变的老年患者，一旦出现腹痛持续>2h ，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病，争取早期诊断和早期治疗。
1、首选结肠镜检查：
争取在72小时内完成，重点是左半结肠。急性期镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂、浅表溃疡及血管网消失，不过这些改变并无特殊性，如果病理活检发现纤维素血栓和含铁血黄素，则是诊断的根据。晚期，尤其是慢性者可见结节性病变、皱襞增厚。
2、腹部钡餐透视或拍片：
对于急性期肠穿孔、慢性期肠狭窄意义较大。
3、腹部CT、DSA
该检查有一定临床价值。数字减影血管造影（DSA）虽然是诊断本病的金标准，并且可降低病死率，但要求条件较高，广泛使用受到限制。
本病应与炎症性肠病、急性细菌性痢疾、急性胰腺炎、结肠癌等疾病相鉴别。分页标题
治疗
由于缺血性肠病的死亡率较高，因此及时就诊十分重要。缺血性肠病的主要治疗办法有以下几种。
1、以治疗原发病为主——可通过禁食、静脉高营养等方式使肠道充分休息，并给予广谱抗生素，可以通过检测尿量、中心静脉压来观察补液程度。
【放疗医师|老年人突然腹痛，要小心死亡率很高的——“缺血性肠病”】2、适时采用扩血管药物——可以逆转反应性动脉痉挛，常用罂粟碱，也可通过受累的血管灌注罂粟碱，这是除了切除肠管外治疗非阻塞性肠系膜缺血的唯一方法。
3、血管造影灌注溶栓剂——是某些栓子型急性缺血性肠病患者的救命措施。出血是主要的并发症。溶栓剂应慎用，不可在有腹膜炎或肠道坏死时使用。
4、手术治疗——对动脉栓塞的效果较好，而动脉血栓形成和非阻塞性肠系膜缺血手术后的病死率仍很高，手术的目的是证实肠系膜缺血的诊断、评价肠道的存活能力、清除血管内斑块或栓子、切除坏死肠管及肠系膜，可能情况下完成血管再造术。
缺血性肠病的预后不但与确诊早晚，处理是否得当、及时有关，更与病变性质、范围有关。
由于动脉或静脉被栓子堵塞或血栓形成的病变，往往突然发病，病情凶险，进展迅速，死亡率高。
一般缺血性结肠炎，如果不发生穿孔、坏死，则多为自限性，可望恢复正常，但病变若仅侵犯右侧结肠，或左右侧同时受累，则预后差。
小结
缺血性肠病多发于老年人，腹痛为缺血性肠病突出表现，呈持续性钝痛，程度轻重不一；
可伴有恶心、嗳气、腹胀、腹泻；
慢性者表现为中上腹间歇性疼痛，进餐后10多分钟或半小时开始疼痛，每次持续１－２小时，不敢进食。
也可因肠功能紊乱（如恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻）而误以为慢性胃炎、肠炎。
有的表现为突然下腹痉挛性疼痛，里急后重（很想解大便，但又无法一泄为快），黑便或鲜血大便，发热，脉搏增快，左下腹及盆腔明显压痛。
由于缺血性肠病总的发病率不高及早期诊断的困难性，常需要与克隆病、结肠肿瘤、机械性肠梗阻、急性胰腺炎等相鉴别，容易造成误诊。
由于急性坏死型缺血性肠病发病急、进展快、病死率高，所以，及时准确的做出临床诊断对预后尤为重要。
如果老年人，特别是伴有高血压和动脉硬化的老年人，出现不明原因的腹痛，特别是吃饭后就腹痛，过一段时间缓解，要警惕缺血性肠病，要及时到医院就诊。
来源 / 胃肠病
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