医学界|产妇命悬一线，敢不敢违反指南搏一搏？

【医学界|产妇命悬一线，敢不敢违反指南搏一搏？】

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是恪守伦理和法律，保全自身，还是“拼死一赌” ，去争取这未知胜算的战斗？这是我从医30年最艰难的一个抉择，终生难忘。一个分娩后4天的产妇，因“胸闷气促1天”来我院急诊。入院时一般情况欠佳，血压正常，呼吸稍急促，约24次/分，体温正常，听诊两肺呼吸音粗，两肺底有少许湿啰音，心率108次/分；胸片发现双侧肋膈角模糊，两肺有少许淡片影，提示双侧少量胸腔积液，考虑“产后肺水肿、肺部感染可能”收住入院。入院后进行利尿、抗心衰及抗感染治疗，次日气促加重，皮肤氧饱和度监测在90%～91%（正常应在95%以上，低于90%为呼吸衰竭），血压偏低，心率在120次/分左右，急诊测血D-二聚体（反映有血液凝固的指标）明显升高（产妇也会升高），怀疑有肺栓塞。急诊做增强CT（又叫CTA ，即CT血管造影），果然印证了我们的怀疑，她被诊断为大面积肺栓塞。看到CTA结果的那一刻，我的心不由得紧了起来：急性大面积肺栓塞极其危险，必须立即进行溶栓治疗，这是全世界公认的唯一的治疗方法。具体用法是：100万单位尿激酶静脉注射， 12小时或3小时内用完。我们选择了12小时的方案。尿激酶一滴一滴地流入产妇的血管。整整12个小时。现在回想起来，当时的焦灼、不安是那样的痛苦难捱。患者空洞的眼神，家属焦急的面孔，监护仪上闪烁的警报……无时无刻不占据着我的脑海，像一块块石头，压得人喘不过气。然而这种等待于急诊医生而言，又太过寻常，尤其在危重病人抢救时，除了争分夺秒和死神争夺，谁知道我们身上还背负了多少人为的压力呢。然而， 12个小时痛苦的等待甚至祈祷并没有换来我们期待的结果，患者的病情不但没有好转，反而进一步恶化：患者不能平卧，心率上升到160次/分左右，呼吸极其急促，血压下降，皮肤氧饱和度监测已达到呼吸衰竭的标准，情况十分危急，怎么办？按照诊疗指南，成人尿激酶最多只能用100万U 。可是除了尿激酶，手头上已经没有其他药物可以选择。用，就意味着我违反诊疗指南，一旦出现意外，极有可能被定性为重大医疗事故，等待我的不只是经济上的赔偿、行政上的处分，我的从医生涯也可能就此结束。不用，我将眼睁睁看着这个年轻的母亲走向死亡，而她才出生5天的孩子成为孤儿。我是恪守伦理和法律，保全自身，还是“拼死一赌” ，去争取这未知胜算的战斗？这是我从医30年来从未遇到的难题，但我已经没有更多的时间去思考，去请示甚至去犹豫。我选择了后者，因为我是一名医生。我有责任，在我的患者面临死亡时，尽我作为一名医生的最大的良心和责任。哪怕这样的选择会让我付出巨大的代价。我与家属进行了一次彻底的毫无保留的谈话，我既要让毫无医学知识的家属清楚当前情况的严峻性，更要让他们明白我的别无选择以及我挽救患者的急切心情。这次谈话也很艰难，我心里清楚，医生与患者之间的知识从来没有对等过，家属的选择往往也是趋于医生谈话的导向，我的每字每句都影响着他们的选择，而一旦受我的导向做出的选择失败时，我将不可避免地面临一场纠纷、批判……我告诉家属，这场“赌博”只有两个结果，赢或者输，没有0和100以外的任何概率。于他们、于我，都是。家属选择了配合我们，也许是我的真诚感动了他们。我们超越了诊疗指南开始下一步抢救。此时，指南上的评估标准已经无法适用了，只能依靠临床表现去判断。我们再一次仔细筛选排查病人所有的临床症状，最后焦点集中在了一个奇怪的现象上：病人的病情在持续恶化，但经过女医生细致检查，病人阴道内却没有恶露，甚至连一点血块都没有。这是完全偏离常理的现象。做过妈妈的人都知道，分娩后1周内因为子宫内膜存在创面，阴道内多少会存在出血现象，何况这个患者已用了100万U的尿激酶，出血应该更多。这个发现突然让我异常兴奋：我遇到了一个特例，患者的高凝状态应该超乎现象，这更坚定了我的信心。我仿佛找到了死神的心脏，而那把利剑就握在我的手里。此时，我面临的不再是一场赌博，而是一场决斗。我们果断加用了100万U尿激酶，药一滴一滴地滴入患者的血管，时间仿佛凝固了，气氛紧张得几乎冻结，观察、观察、观察……直到药将用完时，监护仪上病人的血压值一点一点慢慢回升了，呼吸衰竭终于得到了纠正，病人的自觉症状明显好转了，气不喘了，心率也下降到正常了，一切指标告诉我：她得救了！她的家庭得救了！！我得救了！！！那一刻的兴奋是那样幸福，而这种背水一战后的死里逃生的感受，不是一个医生，真的无法切身体会。那一刻我才感到前所未有的身心疲惫。接下来发生的事更让我没有想到。这对在宁波工作的外地夫妻看上去是那样普通，却通过亲戚从北京请来了一位肺栓塞领域的全国权威教授来宁波。这位教授是我非常敬重的老师，我既为自己面临得到这样千载难逢的学习机会而高兴，同时，我已经放松的神经重新又紧张起来。毕竟，我们的治疗方案违反了诊疗指南。怀着敬重又忐忑的心情，我去面见了那位教授。教授认真查看了患者，在肯定抢救结果的同时，语重心长地提醒我：违反诊疗指南的风险太大，作为一个医生，你为何这样选择，考虑后果了吗？我坦诚地说了我的想法：一是为了病人，二是病人的情况特殊，三是现在肺栓塞的循证医学证据缺乏在孕妇及产妇中的实践，现行的国际治疗规范及国内对治疗孕产妇的肺栓塞还不够完善。教授并没有完全同意我的治疗方案，但她与我一样，更多的是互相理解，是清楚风险之后的后怕。这是我从医30年最艰难的抉择，留下了许多问题值得思考。关于孕产妇出现胸闷气促，需要与哪些疾病鉴别是专业问题，如果你是一位医师应该知道，在这里就不再赘述了。孕产妇发生肺栓塞时，给临床医师的诊断和治疗带来了极大的挑战，问题很多，如孕产妇怀疑有肺栓塞时能不能做CT ，怎么做，对胎儿有多大的影响；凝血功能状态有什么不同，如果是专业人士可以查看《新英格兰医学杂志》上相关文献，对这个问题有详细的讨论，总体来说，孕产妇的凝血功能状态与非孕产妇有非常大的区别，大多处于高凝状态，在治疗上也有非常大的区别。分页标题
循证医学在孕产妇中做了哪些工作？至今我本人没有看到一项研究孕产妇肺栓塞循证医学的试验。这就带来一个很大的问题，用非孕产妇做的试验证据可以用来指导孕产妇肺栓塞的治疗吗？没有相应的指南，孕产妇发生肺栓塞只能等待吗？
《新英格兰医学杂志》相关文章指出，必须结合孕产妇的实际情况，结合现有的指南进行治疗，我们的治疗方法算不算符合《新英格兰医学杂志》上提出的建议呢？以后遇到类似情况，再这样治疗如果失败了，法律上能不能保障我们医务人员不受惩罚？再从大一点的范围来说，其他疾病也有类似情况，医务人员怎么办？国家层面是不是应出台相关法律来保证？否则若只按指南做，不结合病人的实际情况进行治疗，病人的生命怎么来保证？这些不值得我们深思吗？
最后一个问题，孕产妇的肺栓塞是不是需要做循证医学试验来规范以后的治疗？当然有这样的试验是很好的，但哪个孕产妇愿意做这种试验？哪个愿意献身？我用《英国医学杂志》2003年11月第3期的一篇文章来说明这个问题，那篇文章的结论是：降落伞保护人的结论不能下，因为没有做过双盲随机对照。这篇文章想告诉我们什么？难道谁愿意不用保护降落伞从飞机上跳下来做试验？孕产妇发生肺栓塞是不是有类情况啊？所有重危病人都需要做循证试验吗？我们路在何方？
再回到我们实际工作中，我们再遇见这样危重孕产妇怎么办？真的，我也不知道该怎么办，真的很难！能参考相关的医学试验和指南，结合病人的实际情况进行个体化治疗，一方面需要制度上的合法规范化，另一方面也是对医生专业知识的考验，这是一个成熟合格医生的美好愿望吧。毕竟，妙手回春是医疗的最高境界，背后需要同道们十几年甚至几十年的厚积薄发、孜孜不倦。
以上是我个人的一些思索，欢迎大家讨论！

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宗建平中华医学会灾难医学分会委员
中国预防医学会灾难分会委员
作者：宗建平校对：臧恒佳责编：郑华菊