眼健康管家|【权威发布】2020角膜缘干细胞缺乏管理的全球专家共识

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角膜缘干细胞维持着角膜上皮的稳态和透明性，由于基因缺陷、系统性免疫疾病、继发损伤或微环境改变出现有功能的角膜缘干细胞数量不足会导致角膜缘干细胞缺乏（Limbal Stem Cell Deficiency ， LSCD）。 2019年国际角膜缘干细胞缺乏工作组发布了角膜缘干细胞缺乏临床表现、分类、诊断、分期的全球专家共识。随着治疗方法在近些年显著进展，今年国际角膜缘干细胞缺乏工作组发布了角膜缘干细胞缺乏管理的全球专家共识来指导对角膜缘干细胞缺乏的治疗。

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对于LSCD伴随眼表疾病的患者，优化眼表是极为重要的初始治疗。其目的为移植干细胞和其长期的存活提供最佳的眼表环境，对部分LSCD病人尽可能的保护残存的角膜缘干细胞，同时这也能够改善患者的主观症状。而优化眼表并不是一个单一的治疗，应该是一个综合方案。
1、眼睑及结膜重建
角膜缘干细胞缺乏病人常有合并眼睑或结膜异常，比如睑球粘连、睑缘粘连、结膜囊狭窄、睑缘角化、睑板腺瘢痕、兔眼、睑内翻、睑外翻、双行睑、倒睫。对这些病人在行LSC移植前必须治疗这些睑缘和结膜异常才能有良好的术后效果。
2、抗炎治疗
控制眼表急性和慢性炎症是LSCD治疗的重要一环。炎症对眼表上皮有直接毒性并不利于LSC的微环境，其次炎症会直接影响支持上皮的神经功能。所有阶段的LSCD抗炎治疗都可以改善眼表，并且改善LSC手术治疗的预后。局部和全身激素和其他抗炎药物可以减少急性和严重的LSC损伤。羊膜移植可以通过抑制炎症改善眼表环境。而对于引起LSCD眼表纤维化和慢性上皮病变的亚急性或慢性炎症疾病则需要全身免疫调节治疗。对眼表慢性低级别的炎症，如干眼、春季卡他性结膜炎、特应性结膜炎，局部抗炎药物如环孢素、他克莫司、lifitegrast和低浓度激素可以适当使用。对于慢性眼部炎症，全身抗炎药物也可考虑。
3、优化泪膜
除了抗炎治疗以外，恢复泪膜功能也是治疗LSCD的重要原则。人工泪液频繁使用可以优化LSCD患者眼表。泪点栓塞也是有效治疗干眼优化眼表的选择。血液制品滴眼液对严重眼表疾病有着不错的效果，促进愈合、减少炎症。重度干眼药物和泪点栓塞无效的可以行手术治疗，包括外眦成型、睑裂缝合、唾液腺移植。合并睑板腺功能障碍的需要同时治疗MGD ，如局部眼睑清洁、热敷、局部或全身抗炎药物、IPL治疗等。
4、优化眼表上皮
维生素A对维持眼表上皮稳态有重要作用，局部应用可以改善上皮损伤、帮助结膜杯状上皮细胞修复、改善黏蛋白分泌。对于LSCD病人上皮下神经丛密度降低可以使用神经生长因子（NGF）治疗。尽量使用无防腐剂的局部药物，减少防腐剂毒性对早期LSCD病人很重要。治疗性角膜接触镜可以保护不稳定的结膜化角膜上皮，减少不适症状。但严重的LSCD病人有更高的感染性角膜炎概率，因此对LSCD病人使用治疗性接触镜一定要密切观察。
手术治疗：
基于疾病严重性以及受累眼的单双侧
对于视轴未受累或无症状病人，药物治疗优化眼表治疗更为有效。但对视力严重受损以及IIB期和III期病人，常需要手术治疗稳定眼表改善视功能。

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1、单侧或双侧I期和IIA期手术治疗分页标题
视力严重受累或伴有并发症的可以考虑手术治疗，但不需要进行LSC移植。连续节段结膜上皮切除术可以对部分LSCD病人应用来去除侵入视轴的结膜上皮，但其有上皮延迟愈合的风险。有严重角膜缘新生血管的病人，羊膜可以帮助上皮化。
2、IIB期和III期手术治疗
对于严重的LSCD治疗需要根据受累单侧或双侧进行选择，在通过药物改善了患者眼表的情况下，需要通过角膜干细胞移植来重建眼表。
（1）单侧IIB期和III期手术治疗
首先考虑自体移植，其可以避免异体移植的排斥问题和人工角膜的诸多并发症。常用的手术方式包括：结膜角膜缘自体移植/角膜缘自体移植（CLAU/KLAU）、间接体内培养自体角膜缘干细胞移植、单纯角膜缘上皮移植（SLET）。由于自体移植无排异问题，其长期效果较好。 CLAU由于会去除40%左右角膜缘，可能会出现健康供体眼的医源性LSCD 。间接体内培养自体角膜缘干细胞移植对供体LSC损失小，但需要有资质培养LSC的实验室同时花费较高。 SLET对健康眼损伤小同时花费小，其长期效果还需要进一步观察。
（2）双侧IIB期和III期手术治疗
双侧IIB期和III期患者常需要异体LSC移植。但若IIB期患者仍能找到残留LSC ，间接体内培养自体角膜缘干细胞移植是首选。异体移植需要使用全身免疫抑制剂预防排异。结膜角膜缘异体移植/角膜缘异体移植（CLAL/KLAL）可以选择HLA全相合、部分相合、活体无相关的供者或未配对的尸体供者，其失败的首要原因是移植物排斥。间接体内培养异体角膜缘干细胞移植同样也面临排斥问题，需要长时间使用免疫抑制剂。培养口腔黏膜上皮细胞移植（COMET）是一种替代异体角膜LSC移植获得眼表稳定的方案。其能成功重建眼表、恢复视力并且减少免疫抑制药物的使用。 COMET与LSC移植效果差异需要进一步研究。人工角膜可以用于LSCD患者的视力恢复，但其复杂和侵入性较大的手术及眼内炎青光眼等并发生问题仍使其应用较少。
3、手术治疗后的免疫抑制
异体移植后全身免疫抑制至关重要，与风湿免疫科医生和移植医生密切合作使用全身激素和钙调磷酸酶抑制剂。同时预防巨细胞病毒和卡氏肺孢子虫的感染。研究显示恰当的免疫抑制可以得到长期的眼表稳定和成功的视力预后。
4、LSC移植后视力重建
眼表重建后可以使用巩膜镜重建视力。若因角膜瘢痕引起视力差可以行光学PKP或DALK 。对双侧病变可以考虑人工角膜改善视力。 LSCD病人可能合并青光眼，因此术后一定密切监测眼压，与青光眼专家共同治疗青光眼。
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