发热|【以案说医】林毅：化疗重度骨髓抑制伴发热，甘温除热逆流挽舟中医|治疗|化疗|

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▲林毅首届“全国名中医” ， “桂派中医大师” ，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖” 。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
曾某，女，时年55岁。初诊日期：2006年2月24日。
01   【发病过程】
主诉：左乳癌辅助化疗后第8天，发热1天。
病史：患者于2005年12月1日在当地医院行左乳腺癌改良根治术。术后病理：左乳浸润性导管癌。术后于当地医院行2周期CTF方案化疗（CTX 0.9g ， THP 80mg ， 5-Fu0.75g ， q3w），两次化疗后均出现严重骨髓抑制症，伴有发热、腹泻等症状，每次化疗后均注射G-CSF药物治疗。
2006年2月16日行第3周期化疗，出现发热1天，为求中医治疗转诊至我院。
02   【首诊证候】
症见：发热无恶寒，神疲乏力，面色无华，气短懒言，腰膝酸软，无咳嗽咽痛，无鼻塞流涕，食少便溏，夜不得寐，无腹痛腹泻，小便清长。舌淡，边有齿痕，苔白，脉沉细无力。
辅助检查：体温38.0℃ 。血常规：WBC 0.8×109/L ， NE 0.2×109/L ， HGB 83g/L 。
03   【辨证论治】
西医诊断：化疗后Ⅳ度骨髓抑制症
中医诊断：虚劳
证型：气血两虚
治法：益气养血，补肾生髓
方药
（1）补中益气汤合当归补血汤加减：黄芪50g ，炒白术15g ，陈皮10g ，升麻10g ，柴胡10g ，党参20g ，当归头10g ，茯神15g ，黄精30g ，鸡血藤60g ，炙远志15g ，炒酸枣仁30g 。
3剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g (先煎) ，鹿角胶15g (烊化) ，阿胶15g(烊化) ，枸杞子15g ，西洋参15g ，沙参30g 。
3剂，日一剂，文火慢炖，春令于晚7时半～8时服用。
（3）每晚9时半中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
（4）调护：嘱静养休息，避风寒，适当进食小米粥。
04   【随诊过程】
二诊：2006年2月26日
症见：仍倦怠乏力，低热，夜眠较前稍改善，胃纳一般，无口干。舌脉同前。
辅助检查：体温37.6℃ 。血常规：WBC 1.09×109/L ， NE 0.3×109/L ， HGB 83g/L 。诊断同前。
方药：继续原方服药治疗3天，继续中药沐足、穴位按压、拍打改善睡眠。
三诊：2006年3月1日
症见：精神好转，无发热，纳好转，夜眠改善，腰膝酸软，耳鸣，便溏。舌淡红，苔白，脉沉细。
辅助检查：血常规：WBC 1.81×109/L ， NE 1.2×109/L ， HGB 87g/L 。
证型：气血两虚
治法：益气养血，补肾生髓
方药：
（1）归脾汤合当归补血汤加减：黄芪50g ，白术15g ，茯神15g ，党参20克，当归头10g ，陈皮10g ，菟丝子15g ，女贞子15g ，黄精30g ，鸡血藤60g ，炙远志15g ，炒酸枣仁30g 。 3剂，服用方法同前。分页标题
（2）龟鹿二仙汤加味，处方、服用方法均同前。
（3）继续每晚9时中药沐足，穴位按压、拍打。
四诊：2006年3月4日
【发热|【以案说医】林毅：化疗重度骨髓抑制伴发热，甘温除热逆流挽舟】症见：精神可，无发热，纳可，夜眠明显好转，腰膝酸软，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。
辅助检查：血常规：WBC 2.78×109/L ， NE 1.6×109/L ， HGB 88g/L 。
处理：患者主要症状改善，骨髓抑制明显好转，继续原方调服，巩固治疗。
3月7日复查血常规提示：WBC 4.05×109/L ， NE 2.97×109/L ， HGB 103g/L 。骨髓抑制基本纠正，按期行下一周期化疗。
05   【按语】
化疗后重度骨髓抑制可伴有发热症状，这些发热可以分为感染性发热，如呼吸道感染、伤口感染、肠道感染等，但亦有无感染病灶而出现的发热，后者无明显外感症状，但伴有明显的气血两虚证，可将其归为 “气虚发热” 。
气虚发热多由脾胃气虚所引起。李皋《脾胃论》中指出：它是由于“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”（阴火：离位的相火）而发热。结合本案，化疗药物易损脾胃，脾胃为气血生化之源，中焦虚弱，生化不及，不仅气虚，亦血虚于内。脾胃虚弱，运化失职，则气短懒言，食少便溏；脾主四肢，气虚则神疲乏力；脾胃气虚“阴火得以乘其土位”故见发热，而无表证；“心藏神” ，血虚心失所养，故夜不得寐；心主血，其华在面，血虚故见面色无华；腰膝酸软，小便清长，则为肾气虚之证，后天乏养损及先天之本。
林老治疗骨髓抑制症，重视辨证施治，治病求本，虚则补之，采用甘温除热之补中益气汤治疗，加强调摄预防，气虚发热者得此甘温益气而除之，元气内充，则诸症自愈。因气血同源，脾胃虚弱生化乏源，气虚兼见血虚之证，故合用当归补血汤以补气生血。
《医方考》曰：“当归味厚，为阴中之阴，故能养血；而黄芪则味甘补气者也，今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气故也。
《内经》曰：“阳生阴长，是之谓尔！”当然应注意，发热首先应辨别外感、内伤，内伤发热者再辨证候之虚实，病情之轻重，如阴虚发热、内热炽盛者忌用甘温除热法，故当审证求因，辨证施治。
（本案编写：徐飚朱华宇）
【来源：林毅全国名中医传承工作室】

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