化疗|【以案说医】林毅：化疗期呕吐，和胃降逆之时不忘益肾生髓呕吐|健脾|中医|

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▲林毅首届“全国名中医” ， “桂派中医大师” ，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖” 。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
林某，女，时年49岁。初诊日期：2009年11月28日。
【发病过程】
主诉：左乳癌第2周期化疗后呕吐2天。
病史：患者平素体虚，消瘦纳差， 1月余前在我院行左乳癌改良根治术，于11月26日完成第2周期FEC方案化疗，昨日出现恶心、呕吐、纳差等不适。
【首诊证候】
症见：患者倦怠乏力，无发热恶寒，恶心呕吐涎水，胃脘满闷不适，纳眠差，口干不欲饮，二便可。舌淡，苔白，脉细。
【辨证论治】
西医诊断：乳癌化疗后消化道反应
中医诊断：呕吐
证型：脾胃不和
治法：健脾和胃，降逆止呕
方药：（1）香砂六君子汤加减：党参15g ，云茯苓15g ，白术15g ，法半夏15g ，陈皮15g ，怀山药15g ，砂仁10g（后下），广木香10g（后下），苏梗15g ，姜竹茹15g ，薏苡仁30g ，炒山楂15g ，生姜3片。 3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）外治法：隔姜灸双内关、神阙、双足三里穴。每日上午8～9时、下午2～3时各灸一次，每次约30分钟。
【随诊过程】
二诊：2009年12月1日
症见：化疗后第5天，患者精神好转，面色萎黄，胃纳改善，无恶心呕吐，口干不欲饮，眠尚可，大便质烂，小便可。舌淡，苔白腻，脉细。
辅助检查：血常规：WBC 3.6×109/L ， NE 1.6×109/L 。
证型：脾虚湿困
治法：健脾益气，渗湿和胃
方药：（1）参苓白术散加减：党参15g ，云茯苓15g ，白术15g ，陈皮15g ，怀山药15g ，炒白扁豆20g ，桔梗10g ，砂仁10g（后下），薏苡仁30g ，莲子15g ，炒山楂15g ，姜5片。 3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），阿胶15g（烊化），鹿角胶15g（烊化），西洋参15g ，枸杞子15g ，沙参30g 。 3剂，日一剂，文火慢炖，冬令于晚7时～7时半服用。
三诊：2009年12月4日
症见：化疗后第8天，精神疲倦，面色萎黄，无发热，胃纳可，眠欠佳，多梦，无口干口苦，二便可。舌淡，苔薄白，脉细。
辅助检查：血常规：WBC 1.6×109/L ， NE 0.6×109/L 。
西医诊断：化疗后Ⅲ度骨髓抑制
证型：气血两虚
治法：益气养血
方药：（1）归脾汤合当归补血汤加减：党参20g ，茯神15g ，白术15g ，黄精30g ，炙远志15g ，当归头10g ，北芪50g ，龙眼肉15g ，鸡血藤60g ，女贞子15g ，广木香 10g（后下），炒酸枣仁30g ，夜交藤30g ，红枣5个，生姜5片。 7剂，日一剂，水煎二次，上午8时-9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），阿胶15g（烊化），鹿角胶15g（烊化），西洋参15g ，枸杞子15g ，沙参30g 。 7剂，日一剂，文火慢炖，晚7时～7时半服用。分页标题
(3) 每晚9时中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
密切跟踪血常规变化，白细胞及中性粒细胞逐渐回升至正常，顺利进行下一周期化疗，期间未使用止呕药物及G-CSF等。
【按语】
呕吐症状是化疗后最常见的副反应之一，林老认为化疗药物多为峻猛的苦寒之品，可耗气伤阳，损伤脏腑功能，尤其是脾、肝、肾等脏腑。
该患者素体体虚，脾胃不足，故消瘦纳差，现乳腺癌手术后大实虽去，但脾胃虚弱，加之化疗苦寒之品耗气伤阳，损伤脾胃，脾失健运，气血生化乏源。《注解伤寒论》曰“脾，坤土也，脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨” ，脾胃为气机枢纽，一升一降谓之和，脾虚水湿内停，困阻气机，气机升降失调，浊阴不降，上泛故见恶心呕吐；湿困脾胃，故见满闷、纳差、疲倦。
“脾为后天之本” ，治疗上当以健脾和胃为先，脾胃健运，水谷精微得以吸收运化，才能化生气血，故化疗后早期以健脾和胃为主法，以香砂六君子汤加减。方中党参、白术、怀山药、云茯苓、薏苡仁健脾益气和中；半夏、苏梗、姜竹茹和胃降逆，以助脾之运化，胃之和降；陈皮、炒山楂醒脾开胃、芳香化浊；广木香、砂仁行气和胃，使之升降调和。全方共奏健脾和胃之功。
二诊脾胃气机调和，但见面色萎黄，大便质烂，舌苔白腻，为脾虚湿困之象，故予参苓白术散加减健脾益气、渗湿和胃。
在外治方面，林老运用隔姜灸法配合中药内服来提高疗效。将生姜之温性、灸火之热感相结合，利用艾条燃烧的热力，将药物通过皮肤渗透入穴位并沿经络到达病所。
林老选穴神阙、内关、足三里，可以调理胃肠、升清降浊、行气通腑，合姜艾之温性，共同起到温经通络、降逆止呕、调补气血的作用。同时结合中医子午流注纳支法理论择时治疗。
林老根据《内经》“天人相应”理论，认为某经脉处于功能活动旺时是其驱除本脏腑外邪最有利及最有效之时，上午8时胃经旺时、下午2时小肠经旺时进行隔姜灸足三里、内关、神厥穴，得其药，应其时，事半而功倍也。
（本案编写：徐飚、朱华宇）
【来源：林毅全国名中医传承工作室】
【化疗|【以案说医】林毅：化疗期呕吐，和胃降逆之时不忘益肾生髓】

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