1、重症医学科医疗质量安全管理考核细则（2014年版）考核内容分值考核要点考核方法评分方法检查情况1、科室医疗质量安全管理小组活动101、科室医疗规章制度健全 ， 无医疗质量安全管理盲点；2、科室质量管理小组定期组织活动 ， 及时讨论科室质量和安全问题 。
查看台账1、未建立科室医疗质量安全管理小组扣5分；2、未正常开展工作（每月一次）扣2分；3、无科室安全分析报告及改进措施未完成的 ， 扣1分 。
2、三级医师查房制度落实101、科主任、主任医师（含副主任医师）查房一周1-2次；对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签2、主治医师查房一日1次；主治医师或上级医师首次查房记录未在48 。

2、小时内完成 ， 对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签3、住院医师查房一日2次；4、三级查房记录病程记录符合要求抽查病历、观摩查房1、各级查房每少一次扣1分；2、三级查房记录系拷贝 ， 无实质性差别 ， 每次扣1分；3、上级医师72小时内未完成审签每次扣0.5分 ， 手术记录当日未完成审签扣1分 。
3、医师值班及交接班制度落实101、值班医师有资质及配班符合要求；2、严格执行交接班制度 ， 危 ， 重 ， 新入院 ， 手术病人有记录、有交接班；3、值班医师对在院病人特别是对重点病人病情掌握1、询问值班医生对重点病人是否掌握2、检查交班记录本1、值班医师无资质不得分2、交接班本记录不连续 ， 每缺1次记 。

3、录扣1分；3、当日交接班的记录不全 ， 缺交接重点扣1分；4、值班医师对重点病人情况未掌握扣1分；5、交接班本未记录（交班）危急值处置情况的 ， 扣1分/例 。
4、重症监护患者管理151、对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；2、严格执行患者入出重症监护病房的标准；查看病历1、未对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估的每例扣1分；2、未按管理要求执行患者出入ICU的 ， 扣0.5分/每例3、因滞留病人而影响危重病人收住的 ， 扣1分/每例5、会诊制度落实51、严格执行会诊管理规定 ， 会诊资质符合要求2、院内会诊及时 ， 急会诊10分钟 ， 普会诊24小时内3、院外会诊及时办理相关手续4、会诊单含申请会诊记录和会 。

4、诊记录 。
申请会诊记录一般项目齐全 ， 有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的 ， 申请会诊科主治以上职称医师签名 ， 会诊记录有会诊意见 ， 会诊时间及会诊医师签名抽查病历、现场抽查1、会诊医生资质不符合要扣1分2、院内会诊不及时每次扣1分；3、会诊单书写不规范 ， 每张扣1分；4. 院外会诊未办理手续或手续不全每次扣1分/每次 。
6、病历质量101、严格执行病历书写规范 ， 无丙级病历；2、病历书写及时 ， 能够体现核心制度的落实；3、疑难病例讨论、死亡病例讨论达100%；4、落实危急值报告制度1、每日抽查运行病历2、终末病历质检结果1、丙级病历每份扣3分 ， 乙级病历每份扣1分；2、运行病历书写不及时 ， 每项扣0.5 。

5、分；在运行病历检查中发现无相关讨论记录 ， 扣1分/例；3、核心制度未体现每项扣1分/例；4、院外检查获表扬的病历 ， 加3分/例5、危急值未及时处置 ， 扣1分/例；未及时登记危急值口0.5/例 。
51、当月出院病人病历归档出院后3个工作日内归档率为90%；2、死亡病人病历必须附有门诊病历；病案室统计当月出院病人病历归档时间为出院后3日内（遇节假日顺延） ， 归档率为85%-89%扣1分；归档率为80-84%扣2分；归档率为75-79%扣3分；归档率为70-74%扣4分；归档率为69%以下扣5分 。
51、住院期间医患沟通记录不少于3次；2、知情同意书签署及时不缺项；3、使用高值耗材、高值药品、自费药品等需要履行 。

6、告知义务兵签署书面知情同意书 。
抽查病历1、书面沟通记录少一次扣1分/每例；2、必须签署的知情同意书每缺少1张扣3分 ， 签署有缺项扣0.5分；3、知情同意书内容不实或可能造成不良后果的扣5分 。
7、主要质量指标完成情况5病床使用率、平均住院日、出科人数、药占比查看统计报表未完成当月指标每项扣1分；超额完成指标3%奖励1分/每项8、抗菌药物临床合理使用10依据科室签订的抗菌药物使用责任状 ， 考核评价抗菌药物的使用率；I类切口抗菌药物预防使用率；病原学检测送检率；抗菌药物使用强度医务科、药剂科考核1、依据各临床科室抗菌药物的使用率、使用强度及病原学检测送检率控制指标 ， 抗菌药物使用率每升高1个百分点、使用强 。

稿源：(未知)

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标题：重症|重症医学科医疗质量安全管理考核细则(版)