结算|“医保大脑” 数字赋能提升获得感大数据

人在家中，通过外卖可以买药；金华市民到上海、杭州看病，跨省、跨市结算和在金华一样方便；上互联网医院就医，能直接用医保电子凭证支付；这样的便利，与金华医保数字化改革密切相关。“医保大脑”数字赋能，大大提升了金华百姓的就医获得感。
上午，市民周先生通过手机支付平台进入“医保送药”版块，网购了江北解放西路一家大药房的滴眼液和健胃消食片，10:05下单，10:42药品顺利送到了周先生手上。通过“医保大脑”的数字赋能，他还实现了医保结算。
近年来，金华市通过归集群众看病就医数据，建立大数据分析模型，推进医保基金支付精细化管理，2020年金华户籍人口基本医保参保率达99.97%，居全省第一；大病住院综合报销水平达85%，居全省前列。
【 结算|“医保大脑” 数字赋能提升获得感】如今的金华，510多万张医保卡的每一次使用情况，都能形成数字痕迹，传递到云端的“医保大脑”。经由它高效的存储、计算与分析，对这座城市的药价监测、医保结算、基金支付、基金监管等7个维度情况进行全流程监控、预警，不仅为百姓看病就医提供可靠的技术保障，同时还能就医保重大事项为政府决策提供数据依据。
通过“医保大脑”数字赋能，金华在全国率先实施住院“病组点数法”付费改革，根据全市所有医院近两年共120万住院病人的费用，将金华可以治疗的上万种疾病“归类打包”成970个病组，再计算出每个病组的平均费用，全市所有229家定点医疗机构住院医疗服务全部按此方式进行医保支付，有效减少了过度医疗。截至目前，已为群众减轻负担6.87亿元。金华大病报销起付线全省最低，目录外药品可报销额度上不封顶。3年多来，已为40万名大病患者减轻负担45亿元，单人年度最高报销196.42万元。
此外，金华用一年多时间采集了2066万个门诊病例样本，通过大数据计算分析，得出20种慢性病的人均医保支付金额。鼓励基层医疗机构与慢性病人签约，激发基层卫生院积极性，实现老百姓健康有人管、小病不出门。金华医保数字化改革，大大提升了老百姓的就医获得感，截至目前，全市“一站式”结算已达8629万人次，跨省、跨市就医结算112万人次。
下一步，金华将继续以数字赋能打造全民安心医保城市，年内将完成12个医保多跨应用场景的落地，满足老百姓多元化的健康保障需求。