高危晚期肝癌术后，又早期复发，免疫联合靶向3周期出院肝切除手术是肝癌获得根治机会最主要的

肝切除手术是肝癌获得根治机会最主要的手段，但肝癌术后复发率较高，且复发时间越早，预后越差，生存期越短。近年来，免疫治疗与其他肝癌治疗手段联合被证实可以提高疗效，为术后早期复发的肝癌患者提供了更优治疗选择。本期将分享一例伴有微血管癌栓的晚期肝癌患者，术后行预防性TACE联合靶向及放疗治疗后复发，应用免疫联合靶向治疗达到PR的病例。
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前几日，我接诊了一位69岁的患者，他来就诊时， AFP高达315.95 ng/mL ，确诊为晚期肝癌患者， IIIa期，伴微血管癌栓（M2 ，高危），有慢性乙肝病毒性肝炎和肝炎后肝硬化，经MDT讨论后，该患者肝IV段肝癌有手术指征，无明显手术禁忌症，于2019年6月27日全麻下行腹腔镜下肝部分切除术，手术顺利，术后病理示肝细胞性肝癌。于2019年8月24日行预防性TACE治疗联合索拉非尼靶向治疗，但患者复查时发现AFP再次升高， 2019年12月25日行1次下腔静脉及肝静脉癌栓瘤区立体定向放疗，效果良好， CTA示癌栓较前缩小。
2020年5月28日，患者复查胸部CT示：两肺多发实性结节，较前明显进展，提示转移；腹部MR增强示：肝IV段病灶较前范围缩小，肝VII段可疑新发转移，肝VIII段病灶较前略缩小。患者没有手术指征，无法进行再次手术治疗，且索拉菲尼一线药物治疗效果欠佳，故改用二线药物瑞戈非尼并联合替雷利珠单抗治疗。患者使用替雷利珠单抗联合靶向治疗3个周期后， AFP下降至73.63 ng/mL ， B超/增强CT/增强MR均提示原肝Ⅳ段病灶较前明显缩小，效果良好， 8个周期后复查胸部CT示：两肺多发结节基本消失，总体疗效评价维持在PR 。治疗过程中总体安全性良好，患者可以耐受。
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肝癌手术治疗是患者获得长期生存的重要手段。但肝癌切除术后2年复发率高达70% ， 5年复发率高达50%~70% ， 5年无病生存期率仅为37% ，且术后复发时间越早，患者预后越差，生存期越短，因此对于术后进展患者，提倡多学科和个体化的综合治疗，延缓疾病进展，提高患者生存获益。
近年来， ICIs在晚期肝癌治疗中取得了较大的突破，其中PD-1/PD-L1是当下最热门的免疫靶点。在单药治疗方面，临床研究奠定了PD-1单抗在肝癌二线治疗中的地位，证实了PD-1单抗在治疗晚期肝癌中的治疗效果。但是PD-1单抗单药治疗晚期的疗效仍存在一定的局限性，研究针对治疗后进展的肝癌患者进行了研究，但主要研究终点差异未达到预期。研究虽然在肝癌一线治疗中的ORR和CR均优于索拉非尼，但OS未得到显著统计学意义。
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相较于PD-1单抗单药治疗晚期肝癌约10%~20%[11-18]的ORR ，免疫联合靶向的治疗方案可达到更高的缓解率和更久的无病生存。临床前研究发现，抗血管生成靶向药物通过血管正常化可提高肿瘤血管血液充盈，增加了肿瘤组织中淋巴细胞的浸润[19] ，逆转了免疫抑制状态，并且增加了PD-L1表达，增强免疫抗肿瘤效果。临床研究证明了免疫联合靶向治疗方案在肝癌晚期系统治疗中的作用，可进一步提升ORR至27%至36% ，疾病控制率（DCR）也达到74%至88% 。
一项替雷利珠单抗单药二线治疗晚期肝细胞癌（HCC）的国际多中心临床研究显示， ORR高达18.8% ， DOR达到15.7个月，处于同类药物领先水平。另一项中国多中心研究也显示，替雷利珠单抗治疗我国晚期HCC ， ORR高达17% 。令人惊喜的是，在今年CSCO年会上，一项真实世界研究的CLCS亚组分析显示，替雷利珠单抗单药二线治疗晚期HCC患者ORR为20.8% ，整体人群ORR达到17% ，优秀研究数据有力证明了我国民族原研药物的疗效足以媲美西方先进水平。