「杏林帮」转移性前列腺癌还有治疗方法吗？

专家简介：彭波，上海市第十人民医院泌尿外科主任医师，教授，博士生导师，医学博士，科室行政副主任。主攻泌尿外科常见病、多发病、罕见病，对泌尿系肿瘤、微创泌尿外科、女性泌尿外科、男科术有较深的造诣。
前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，发病率随年龄而增长， 80岁以上男性半数可在前列腺中查出癌性病灶，我国前列腺癌发病率有明显的增长趋势，上海已接近发达国家的水平。新发病例中仅30%~40%为临床局限型者，其余均为局部晚期或广泛转移的患者，无条件接受根治性治疗，只能接受以雄激素阻断治疗为主的姑息性治疗，患者预后较差。因此，提高转移性前列腺癌的疗效一直是前列腺癌研究领域的热点和难点。如果检查发现有转移，患者往往比较悲观，但是近几年科技的进步和医务人员的努力，为转移性前列腺癌患者带来了新的希望。
转移性前列腺癌又分为激素敏感型转移性前列腺癌和去势抵抗性转移性前列腺癌，激素敏感型转移性前列腺癌经过18～24 个月的治疗时间，患者多发展为去势抵抗性转移性前列腺癌。在激素敏感型转移性前列腺癌阶段，上世纪90年代， Hellman等提出了 “寡转移”的概念，寡转移状态是一段肿瘤生物侵袭性温和的时期，是存在于局限性疾病与广泛性转移之间的过渡阶段，转移瘤数目有限并且转移器官具有特异性。寡转移前列腺癌是这几年前列腺癌临床研究领域热点中的热点话题。
关于寡转移性前列腺癌的定义，现在大家认为目前主流观点认为：寡转移是指骨骼转移灶数目≤ 5 个且无内脏转移的低瘤负荷状态。对于其治疗，很多学者提出对寡转移性前列腺癌采用系统治疗、原发病灶治疗及转移病灶治疗“三位一体”的MDT治疗模式。其中系统治疗是核心，是开展局部治疗的前提。传统ADT的基础上联合新型内分泌治疗药物（阿比特龙、恩杂鲁胺、阿帕他胺）能够给患者带来获益；ADT联合多西他赛化疗能改善预后。原发灶的治疗是“三位一体”治疗模式中的另外一环。理论上对于寡转移患者原发灶的治疗能够改善局部症状，最大程度的减灭原发肿瘤中对于系统治疗不敏感的肿瘤细胞，进而改变肿瘤的整体生物学行为。另外，随着现代放疗技术及外科技术的进步，对于原发灶的局部治疗完全是可行且可控的。多数结果显示，针对原发灶的局部治疗可以提高局部控制率和总生存受益。随着手术技巧的不断改良和完善，手术带来的严重并发症(尿失禁、直肠损伤等)发生率的降低，已不再是开展前列腺癌根治术的限制因素。转移灶的局部治疗是现代分子影像技术和放疗技术共同发展的成果。对转移灶采用立体定向放疗或手术，研究结果表明，转移灶的局部放疗能够推迟患者ADT使用的时间，降低ADT给患者带来的副作用。研究显示寡转移前列腺癌患者ADT 联合原发灶局部治疗（手术或放疗）的疗效显著优于单纯 ADT 治疗，进入去势抵抗性前列腺癌中位时间延长11个月，临床无进展生存时间延长12.1个月
寡转移MDT治疗的生物学依据：前列腺癌转移模式存在多克隆假说，即1、转移灶可以通过循环回到原发病灶；2、原发灶和转移灶均可产生新的转移灶。因此，对于原发病灶及转移病灶的局部治疗理论上能够改善患者的预后。寡转移MDT治疗的临床依据：肿瘤负荷是前列腺癌转归的重要因素之一，研究表明肿瘤数量较少的患者往往预后更好，这提示同样的转移患者，寡转移肿瘤和多发转移肿瘤可能存在着不同的肿瘤生物学行为，也提示对于寡转移应该采用不同于多发转移的治疗模式。寡转移MDT治疗的技术依据：当下新型分子影像工具的发展，放疗技术的进步以及基于机器人手术的“精准外科”理念的推广使得我们临床医生不经可以看得“更远”（及早发现寡转移），并能实现对可见的病灶“逐个击破”（减灭可见病灶，包括原发灶及转移灶）。