医脉通呼吸科@患者表现为肺水肿，但病因却出乎意料……

老年男性，因“间断胸闷憋气5年，加重7天”前来就诊。既往吸烟史，否认高血压及糖尿病病史。 5年前外院行冠脉造影检查，未见冠脉明显狭窄，发现腹主动脉瘤7个月。
此次以胸闷憋气，发作诱因不明显， CTnI轻度升高，发作时心电图表现为心律失常和ST-T改变，但复查冠脉造影，冠脉未见狭窄。
患者在胸闷憋气的同时伴咳血痰，辅助检查PO2轻度下降， D-二聚体升高，应警惕肺栓塞可能。但肺动脉造影结果正常，未见肺栓塞征象。
医生通过锲而不舍的反复追问病史，终于发现另一线索，最终找出了病因。
病史摘要
患者63岁，男性，因“间断胸闷憋气5年，加重7天”来院。患者5年前始于饭后安静状态下出现胸闷憋气，无胸痛发作，伴头痛、大汗、恶心，持续约几十分钟。在当地医院行冠脉造影检查，提示未见冠脉明显狭窄，予药物治疗（具体不详）后症状逐渐好转出院。近5年未予规律治疗。近两年来发作胸闷憋气3次，症状同前。平素静息状态下血压维持在120/70mmHg ，发作时有血压升高，最高达200/100mmHg 。
入院7天前患者晚饭后安静状态下再次出现上述症状并加重持续不缓解，有恶心，无呕吐，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰，伴头痛，无呕血，无双下肢水肿。遂就诊于当地医院，考虑为冠心病，予以对症药物治疗后1天后症状有所缓解，后转至外院继续就诊，仍有轻度憋气，伴发热，体温最高38.5℃ ，有咳嗽、咳暗红色痰， 5~6口/天，完善CTPA等检查，考虑重度肺部感染、肺栓塞不除外，予以抗感染、对症支持等治疗后转至我院继续治疗。在我院急诊留观期间，无发热，咳嗽咳痰较前减轻，患者再次出现胸闷喘憋，程度较前减轻， CTnI轻度升高，发作时心电图提示多源性室性期前收缩，短阵室速， ST-T改变，予以胺碘酮等治疗后缓解。为求进一步治疗收入我科。
既往史：7个月前发现腹主动脉瘤，未予特殊处理。否认结核史。否认高血压史，否认糖尿病病史、脑血管病史。
个人史：吸烟40年，平均20支/日，已戒烟4年。偶饮酒。
家族史：否认冠心病家族史。
体格检查
入院体格检查：.36℃ ， .56次/分， .20次/分， B.90/54mmHg 。神清，双侧颈静脉轻度充盈，双侧肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率56次/分，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：入院前WB.14.2×109/L ， .82.81% 。入院后多次复查正常。
NT-proBNP：入院前1570pg/ml ，入院后复查208.9pg/ml（正常值0~228pg/ml）。
CTnI：一过性轻度增高，波动在0.12~0.47ng/ml之间（正常值0~0.09ng/ml）。
血钾和血肌酐在正常范围。
血气分析：PO.70mmHg ， D-二聚体最高6.36mg/L（正常值小于0.55mg/L），出院前降至正常。
心脏彩超：入院前外院：左心增大（LVd/.64/41mm），主动脉增宽，主动脉钙化伴关闭不全（轻度）， LVE.63% 。
入院后复查：肺动脉主干内径正常，各房室腔内径正常范围，室壁厚度及运动幅度正常，主动脉瓣反流（轻度），主动脉增宽，左室收缩功能正常， LVE.58% 。
入院前外院胸部CT示：双肺多发斑片状磨玻璃影（图1）。

本文插图
图1 入院前胸部CT
入院诊断
胸闷憋气原因待查，急性冠脉综合征？肺栓塞？肺部感染。
诊治经过与诊治思维
1.简要治疗经过和科室疑难病例讨论
患者老年男性，既往吸烟史，否认高血压及糖尿病病史， 5年前外院行冠脉造影检查未见冠脉明显狭窄，发现腹主动脉瘤7个月。此次以胸闷憋气为主要不适主诉来院，发作诱因不明显， CTnI轻度升高，发作时心电图表现为心律失常和ST-T改变，应复查冠脉造影了解冠脉血管情况。患者在胸闷憋气的同时伴咳血痰，辅助检查PO2轻度下降， D-二聚体升高，应警惕肺栓塞可能。我们通过反复追问病史发现患者平素静息状态下血压维持在120/70mmHg ，但每次胸闷发作时伴有血压阵发升高，最高达200/100mmHg ，伴明显头痛、大汗及恶心，嗜铬细胞瘤亦不能排除。为明确诊断，我们进一步完善了相关检查。