医脉通心内科频道|国际DCB小组共识声明：药物涂层球囊治疗冠脉疾病的临床应用( 二 )

【医脉通心内科频道|国际DCB小组共识声明：药物涂层球囊治疗冠脉疾病的临床应用】
1. ISRISR在组织学上不同于血管成形术后再狭窄，因为支架置入后早期增加了新生内膜增生的程度。裸金属支架（BMS）ISR通常以新生内膜增生为特征， DES ISR除表现为新生内膜增生外，还会伴有晚期动脉粥样硬化改变。在ISR人群中，同时出现BMS ISR和DES ISR的患者可能会从DCB中受益。大型荟萃分析数据显示， DCB在减少BMS ISR的血运重建方面与DES相似，在DES ISR方面则略差。对于以往置入多个支架，或是ISR后出现相关侧支及可能受益于较短时间的DAPT方案的患者，会优先选择使用DCB而不是重复置入DES 。对ISR的治疗已作为建议纳入了当前有关心肌血运重建的指南（证据水平：IA）。2. 小血管病变冠状动脉小血管病变通常定义为≤2.75 mm或<3.0 mm的病变，其介入治疗仍具有挑战性。尽管DES在小血管中与在大血管中同样有效，但由此导致的晚期管腔丢失占相应血管直径的比例更高，导致ISR和临床事件的发生率更高。较早的荟萃分析显示，较之DES ， DCB的结果较差。但最近发表的纳入更多患者人群的研究显示， DCB与支架有相似的结果。 BASKET-SMALL 2研究比较了紫杉醇-碘普罗胺涂层DCB与第二代DES在治疗小血管病变方面的优势，证明了DCB不劣于第二代DES 。另一项随机对照试验证实了这一结果。同时， DCB治疗小血管病变的临床疗效已被证实达3年之久。3. 大血管病变越来越多的证据表明，单独使用DCB也能有效治疗冠脉大血管病变（≥3.0mm）。相关研究数据显示，使用DCB治疗大血管病变安全且有效，包括临床事件和急性血管闭塞的发生风险低，这可能是由于缺乏外来物质及固有血栓形成。但目前仍缺乏DCB和DES在该适应证方面比较结果的随机试验数据。4. 分叉病变多达20％的PCI手术会遇到冠状动脉分叉病变，在技术复杂性和长期临床预后方面都提出了挑战。目前有两种DCB治疗分叉病变的策略：（1）分支血管（SB）使用DCB ，主支血管（MB）使用DES；（2）MB和SB均使用DCB 。更新的欧洲心脏学会指南推荐MB支架置入和临时SB支架置入作为大多数分叉病变的常规策略。这种情况下，在SB中使用DCB可能比单独进行球囊血管成形术更好。最近聚焦于SB DCB结合MB DES策略的观察性研究显示了良好的SB结果。此外，单纯DCB对MB的干预通常也是足够的。总之，可以尝试单纯DCB治疗分叉病变的策略，如果在预扩张阶段出现不良结果，则可以选择MB DES结合SB DCB策略。临床适应证
1. 糖尿病患者接受冠状动脉血运重建手术的患者中有25％以上患有糖尿病。这类患者发生心血管事件的风险较高，且PCI术后的预后较差， ISR、支架血栓形成、心肌梗死和死亡的发生率较高。对于该类型患者， DCB可能是DES的一个较好的替代方案，因为它们不易出现裂纹和涂层分布不均匀。虽然大量临床经验指出糖尿病患者的血管反应非常好，但这些研究主要采用了BMS作为辅助或比较治疗。更多的数据和亚组分析还有待发表。2. 高出血风险患者老年患者和口服抗凝治疗的房颤患者，在PCI术后第一年的出血发生率为25％~40％。 PCI后出血会大大增加1年死亡率，并引起非致命性心肌梗死、住院时间延长等不良后果。对于出血风险高的患者， DCB比支架置入术更有优势。尽管DES PCI术后的DAPT持续时间已经缩短，但在发生严重甚至危及生命的出血的情况下， DCB治疗后的抗栓药物可以更早停用。专家建议，单纯DCB术后应持续DAPT治疗4周，最近的临床试验显示，这一建议在病情稳定的患者中效果良好。纳入超过1,500名患者的随机临床试验和注册摘要显示，单纯DCB后没有发生急性或亚急性血栓形成；其他研究报告则显示，与支架置入相比， DCB后急性血管血栓形成的风险仅为0.2％。鉴于这一结果，对于出血风险较高的患者， DCB后DAPT的持续时间可能会进一步缩短。3. 急性冠脉综合征DCB在直接PCI中的应用数据有限，而且需要注意避免在血管造影发现明显的血栓形成时使用DCB ，可能会抑制药物传递到血管壁。可以在恢复TIMI 3级血流后，分阶段进行干预。最近的PEPCAD NSTEMI研究显示，在非ST段抬高型心肌梗死中，单纯DCB的策略不逊于支架治疗，在REVELATION研究中也发现了类似的结果。结论