rt-PA直接机械取栓有望提高患者救治率急性缺血性卒中防治取得新进展治疗|患者|机

急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke ， AIS）是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。每6秒，世界上就会有1个人死于脑卒中。据悉，在欧美国家卒中发病率和死亡率逐渐下降的情况下，我国发病率在以每年8.7%的速度逐渐递增，显著高于世界卒中总体年发病率。
用“争分夺秒”来形容AIS的救治一点都不为过， AIS若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟将丧失 203万个神经元。出现卒中症状后，在最佳“时间窗”（0-4.5个小时）结合病情选择最适宜的治疗手段进行有效救治，能够挽救患者生命并改善临床预后。
虽然目前临床中治疗AIS的治疗方法很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。 2019年美国心脏/卒中学会发布的《2019年急性缺血性脑卒中早期处理指南》和中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，均将重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator ， rt-PA）静脉溶栓推荐为目前AIS早期恢复血流、改善脑灌注的首选方案。但由于rt-PA治疗窗口狭窄、禁忌证多，且大血管闭塞时再通率低，使其应用受限。
近年来， AIS早期的血运重建治疗成为临床应用和研究的热点，包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术及支架植入术等，其中机械取栓（Mechanical Thrombectomy ， MT）是目前最新指南推荐血管内治疗的优先选择。
静脉溶栓治疗把握“时间窗”是关键
静脉rt-PA溶栓（IV-rtPA）被誉为AIS最快捷、有效的治疗方法，主要通过静脉注射溶栓药物溶解血栓。 1996年，美国FDA批准IV-rtPA作为出现AIS症状且发作3小时内的患者的治疗方案。随后， 2008年ECASS-III（欧洲合作组织急性卒中研究III）研究表明，在症状发作3-4.5小时内接受治疗的患者中， IV-rtPA优于安慰剂。美国心脏协会（AHA）的卒中指南建议，符合条件的患者在症状出现4.5小时内使用IV-rtPA 。即使在这个时间窗口内， IV-rtPA治疗效果也是具有时间依赖性的。因此各大指南均建议，在到达医院60分钟内，最好在45分钟内开始IV-rtPA治疗，这样才能够挽救部分尚未坏死的脑组织。

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图1.IV-rtPA的适应证
目前， IV-rtPA的禁忌证主要包括这些：
1. 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等），既往颅内出血史；
2. 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史，或有颅内或椎管内手术；
3. 近2周内有大型外科手术；
4. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血；
5. 活动性内脏出血；
6. 主动脉弓夹层；
7. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
8. 血压升高：收缩压≥180 mmHg ，或舒张压≥100 mmHg；
9. 急性出血倾向，包括血小饭计数低于100 x109/L或其他情况；
10. 24 h内接受过低分子肝素治疗；
11. 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s；
12. 48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT,INR ，血小板计数， ECT ， TT 或Xa因子活性测定等）；
13. 血糖＜2.8 mmol/L或＞ 22. 22 mmol/L；
14. 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3 大脑中动脉供血区）；
IV-rtPA的相关研究及局限性
扩大治疗时间窗可增加IV-rtPA适应证，使更多的患者受益。 Wake-Up Stroke试验，选择了卒中发病时间不明的患者为受试者，基于磁共振成像（MRI）影像弥散加权成像（DWI）和磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）错配作为指导，进行IV-rtPA治疗后，可以为其带来90天时更好的临床功能结局（mRS 0-1）。同时， IV-rtPA组相比于对照组，死亡率和症状性颅内出血（sICH）的发生率均无显著性差异。