rt-PA直接机械取栓有望提高患者救治率急性缺血性卒中防治取得新进展( 二 ) 治疗|患者|机

EXTEND研究招募了发病4.5-9h时间窗或醒后卒中患者，使用CT或核磁灌注成像，采用RAPID平台后对图像进行处理，测量梗死核心和半暗带大小，筛选具有低灌注但仍有可抢救脑组织患者（即存在缺血半暗带），进行rt-PA静脉溶栓。研究结果显示，具有缺血半暗带的患者在4.5-9小时内接受IV-rtPA治疗，更易获得良好预后。
替奈普酶（TNK）是rt-PA的一种多点变异体。与rt-PA相比， TNK半衰期更长，并且纤维蛋白特异性更高。替奈普酶单次静脉注射，操作较阿替普酶简单。 NOR-TEST III期临床研究（替奈普酶 vs. 阿替普酶治疗缺血性卒中试验）显示，两者安全性和有效性相似。
此外， EXTEND-IA-TNK（缺血性卒中血管内治疗前，替奈普酶 vs. 阿替普酶）研究表示，替奈普酶组血管内治疗前再灌注率高，功能恢复好。
由于治疗窗口狭窄、禁忌证多、大血管闭塞时动脉再通率低，使IV-rtPA应用受到限制。大血管闭塞性卒中占AIS的1/4 ，由于大的血栓对酶消化无反应，限制了IV-rtPA的治疗，导致大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）性卒中的再通率较低，只占13%-50% 。 HERMES（多项卒中机械取栓治疗试验高效再灌注评价）荟萃分析显示，机械取栓降低了 LVO引起的前循环卒中所致残疾，并且无论患者的年龄或地域，大多数患者均有获益。
延长机械血栓切除术（MT）6~24h可改善临床结局
根据2014年以MR-CLEAN为代表的5大临床试验结果， 2015年AHA发布了修订的声明，制定了在0-6小时内出现 LVO的AIS患者的MT治疗标准（I级推荐， A级证据）。该指南支持对发病时间≥6 h的AIS ，经血管造影证实为LVO ，年龄＞18岁， NIHSS评分＞6 ， ASPECTS＞6的AIS患者，推荐使用IV-rtPA与机械取栓（MT）的联合治疗。 3项随机试验的荟萃分析显示，再灌注每延迟1小时都会导致残疾程度和功能独立性降低。因此，在开始的6小时内， MT的获益也是有时间依赖性的。

文章图片
图2.急性缺血性卒中紧急处理流程图
2015年AHA指南，将机械取栓适应证限定在传统6h时间窗内。但是，在缺血半暗带进展为梗死核心和不可逆损伤的速度方面，个体间存在明显差异，这取决于患者侧支循环代偿和代谢需求。急性大血管闭塞性卒中约55%为进展缓慢的患者，即使超过传统6h时间窗，仍可能从机械取栓开通血管中获益。在DEFUSE-2研究的启发下， DAWN和DEFUSE-3试验开始通过梗死核心与灌注缺陷成像的不匹配（mismatch）来识别进展缓慢的患者，以筛选晚窗但仍存在缺血半暗带患者，评价机械取栓获益的可能性。

文章图片
图3.CT灌注缺陷不匹配。图中紫色区域为梗死核心（体积为5ml），绿色为低灌注区域（体积155ml）。绿色/紫色区域比值=31.0；绿色减-紫色区域=150ml ，缺血半暗带体积为150ml 。
DAWN设计为多中心、前瞻性、随机化、开放标签性研究，终点使用盲法评估，纳入发病6～24小时前循环大血管闭塞患者，采用RAPID后处理平台，量化梗死核心和半暗带体积，评价Trevo支架机械取栓改善临床结局的可能性。由于在进行预设的中期分析时，取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止。最终纳入患者206例，分别有107例和99例患者随机到机械取栓组和对照组。试验结果显示，在有效性结局方面，机械取栓组神经功能独立（mRS 0-2）比例，显著优于对照组（49%和13%）。对于安全性结局， 24h的症状性出血率和90天死亡率，两组间无显著差异。