rt-PA直接机械取栓有望提高患者救治率急性缺血性卒中防治取得新进展( 三 ) 治疗|患者|机

DEFUSE-3研究是另一个延长时间窗的试验，采用CT灌注或MR弥散/灌注成像方法，筛选存在半暗带、发病6-16h前循环大血管闭塞的晚窗患者，评价机械取栓是否优于标准内科治疗。研究结果显示，机械取栓组90天功能独立比例（mRS 0-2）为45% ，显著优于对照组的17% 。提示机械取栓与90天时功能结局的获益明显相关，可改善患者残疾状态。
DAWN和DEFUSE-3两项研究的重磅推出，直接改写了美国、加拿大、欧洲等世界多个国家AIS指南。 2018版美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《急性缺血性卒中患者早期管理指南2018》中指出，晚窗取栓患者的筛选应遵循DAWN和DEFUSE-3研究的纳入标准，且机械取栓获益优于对照组，并列为高级别证据（I级推荐， A级证据）。
MT未来的发展趋势
由于静脉rt-PA溶栓在大血管闭塞性卒中的再通率很低，而机械取栓再通率高，因此当前指南更为推荐静脉rt-PA桥接机械取栓。但能否跳过静脉溶栓，而直接进行机械取栓？针对这一问题，国际上多个协作研究正在进行中，如SWIFT-DIRECT和MR-CLEAN-NO-IV研究正在进行中，其目的在于评价直接机械取栓，是否等效或优于rt-PA静脉溶栓桥接机械取栓。
机械取栓的未来热点，除跳过静脉溶栓桥接、直接取栓外，其他热点在于轻型卒中、大梗死核心的机械取栓以及后循环机械取栓等。轻型卒中，基线NIHSS评分<6 ，是否应该取栓，患者能否从取栓中获益，还是增加额外开通风险，为回答这一问题，仍有待于IN-EXTREMIS-MOSTE、ENDOLOW和TEMPO-2等大型临床试验结果。大梗死核心患者，定义为基线CT或DWI影响上ASPECTS评分<6分、或梗死体积≥70ml、或梗死体积>1/3MCA供血区域。是否应该取栓开通，开通后是否会增加缺血再灌注损伤、出血等风险？为解决这一问题，有待于TESLA、EXTREMIS-LASTE、SELEC2和TENSION等国际研究结果。后循环取栓，是否应该取栓，取栓是否优于对照组，这一方面中国学者的关注度更高，随着BEST和BASILAR研究结果的出炉，我们仍期待北京宣武医院组织的BAOCHE研究结果。
直接机械取栓打破“先溶栓再取栓”传统
不论AIS的治疗取得了怎样的新进展，未来发展趋势如何，合理快速的有效救治才能使AIS患者把握最佳治疗时机。以往指南普遍推荐对于发病4.5小时内的LVO导致的急性缺血性脑卒中患者，选择静脉溶栓桥接机械取栓可以显著改善患者的临床结局，降低致残率。那么，能否跳过静脉溶栓直接行机械取栓治疗，一直是临床医生寻求的答案。为解答这一疑问，国际上多个研究均在积极进行中，中国的DIRECT-MT则是其中之一。 2020年5月7日， DIRECT-MT在全球率先完成了预期研究目标，第一个将研究结果公开发表在《新英格兰医学杂志》。 DIRECT-MT研究结果表明：单独采用机械取栓的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合机械取栓术。

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图片来源：NEJM
这项由国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会组织海军军医大学长海医院刘建民教授团队领衔完成的前瞻性多中心、随机对照研究，得到了国际医学界广泛认可。
“这项研究开辟了急性缺血性卒中治疗的新天地，研究质量极高，为未来临床研究的执行设立了新标杆。 ”国际知名脑血管疾病专家、亚太卒中机构前主席克雷格·安德森（Craig Anderson）教授如此称赞。
据健康界了解， DIRECT-MT研究联合了中国41家医院完成，旨在探索对于颅内大动脉闭塞导致的AIS患者是否可以跨过静脉溶栓进行直接取栓治疗。该研究共纳入了656位发病4.5小时以内的AIS患者，其中327例被随机分配至直接取栓组（单独动脉取栓术）， 329例被随机分配至联合治疗组（静脉注射药物阿替普酶溶栓后再动脉取栓组），进而评估两种方法的差异。