缝缝补补重建人体下水道，一文读懂尿路重建手术打造中国首个医疗原创新媒体

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本期人物：北大泌尿外科李学松（系列报道⑨）

在尿路重建手术里，李学松最擅长的是膀胱重建和输尿管重建，这两种重建手术是泌尿外科手术中最具挑战的两种术式。李学松在其中投入了大量的心血，对其不断进行经验和教训的总结，并进行了技术上的改良，提高了重建手术的成功率。

膀胱重建手术中最常见的手术方法叫原位新膀胱术，也就是俗称的膀胱再造。膀胱再造可以用不同部位的肠道，包括回场、结肠、胃等。北大泌尿所最常选用的原位新膀胱术叫Studer回肠新膀胱术。

Studer回肠新膀胱术主要是取一段健康的回肠，将其剖开，缝合构建成球形的储尿囊即新膀胱，以增大容积，同时还能使压力降低至原肠腔的1/4~1/3。然后把储尿囊放在原来膀胱的位置，和尿道连接起来，这样患者就可以自主地由尿道排尿。。大体上有90%的患者在白天可以很好的控尿，超过半数患者可以整晚控尿。因此新膀胱手术的患者满意度相当高。目前在欧美较大的医学中心，对于合适的男女患者，这是最主要的一种尿流改道术。

选择合适的患者非常重要，比如术前必须排除骨、肺和淋巴结的转移。存在严重的肝，肾或小肠功能不全，或尿道括约肌功能障碍的患者必须采用其它的尿流改道方式。如果存在尿道癌或术前后尿道精阜旁活检提示将来吻合口的边缘有肿瘤存在，是绝对的禁忌症。

决定原位膀胱术成功的最重要因素是患者能接受长期随访的依从性。患者身心必须健康，能够认识理解新膀胱，以及新膀胱是如何发挥功能的。如果没有这些先决条件，只能考虑选择其它尿流改道方式。要想获得良好的长期疗效，术后患者的管理甚至比比手术操作还要重要。

与膀胱重建相比，输尿管重建是更大的挑战。输尿管重建有几种，最难重建的是治疗长段输尿管缺损的肠代输尿管术。肠代输尿管术的适应症通常为长段输尿管病变而不能用自身尿路组织替代者。输尿管具体病变有多种，以往认为该术式的前5位病因为泌尿外科手术致输尿管损伤（22.8%）、反复发作性结石(12.7%)、血吸虫病(12.2%)、放疗所致输尿管狭窄(10.3%)以及腹膜后纤维化（9%）等。随着时代的变迁，行回肠代输尿管手术的疾病谱也在发生变化，最明显的是放疗所致输尿管狭窄、外科手术致输尿管损伤所占的比重越来越多，而因结石及吸虫病接受该术的越来越少。

眼下，国内输尿管镜手术很普及，但输尿管镜手术也有一定的并发症风险，如输尿管损伤的发生率为3％-6．7％。最严重的并发症是输尿管断裂、撕脱所造成的长段缺损，这种情况很少见，但是一旦出现治疗非常棘手，通常都没有条件急诊行输尿管重建手术。为了把肾保住，最常用的治疗方法为经皮肾造瘘。肾造瘘可以把患侧肾脏的尿液引流出来，但是长期肾造瘘使肾盂感染的风险增加，而且需要定期更换造瘘管，严重影响患者的生活质量。

输尿管缺损段长，不能用自身尿路组织重建是肠代输尿管术的适应症。手术时，按照患者输尿管损伤的长度，切取相应长度的健康回肠段，肠段上端达输尿管断端或者肾盂，下段达膀胱，肠管保持顺蠕动方向，上端与输尿管吻合，下端与膀胱吻合。手术思路很简单，但因为前期输尿管损伤，尿外渗，长期肾造瘘等因素，肾脏周围经常发生严重的粘连，所有手术操作通常都非常困难。同时此类患者大多有医疗纠纷的背景。这就是为何只有极少数医生才敢涉及这一雷区的原因。

肠代输尿管术的适应症通常为长段输尿管病变而不能用自身尿路组织替代者。输尿管具体病变有多种疾病，以往认为该术式的前5位病因为泌尿外科手术致输尿管损伤（22.8%）、反复发作性结石(12.7%)、血吸虫病(12.2%)、放疗所致输尿管狭窄(10.3%)、腹膜后纤维化（9%）。随着时代的变迁，行回肠代输尿管手术的疾病谱也在发生变化，最明显的是放疗所致输尿管狭窄、外科手术致输尿管损伤所占的比重越来越多，而因结石及吸虫病接受该术的越来越少。