2.影像学检查 影像学检查是诊断肺炎的重要指标 ， 也是判断重症肺炎的重要指标之一 。
肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液 。
影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大50% ， 提示为重症肺炎 。
由于表现具有多样性 ， 特异性较差 。
但影像改变仍对相关病原菌具有一定的提示意义（见表1） 。
表1 肺炎常见的X线表现和相关病原菌X线表现 相关病原菌肺叶或肺段实变 肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌其他革兰氏阴性杆菌有空洞的 。

19、浸润影 （多个时）金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌浸润影加胸腔积液 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、化脓性链球菌多种形态的浸润影 肺炎支原体、病毒、军团菌（斑片状或条索状）弥漫性间质浸润影 军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫3.血常规和痰液检查 细菌性肺炎血白细胞计数多增高 ， 中性粒细胞多在80%以上 ， 并有核左移;
年老体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不增高 ， 但中性粒细胞的比率仍高 。
痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰 ， 痰中白细胞显著增多 ， 常成堆存在 ， 多为脓细胞 。
病毒性肺炎白细胞计数一般正常 ， 也可稍高或偏低 。
继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可增高 。
痰涂片所见的白细胞以单核细胞为 。

20、主；痰培养常无致病菌生长；如痰白细胞核内出现包涵体 ， 则提示病毒感染 。
在重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少症（WBC计数4109 /L）或血小板减少症（血小板计数100109 /L） 。
二者均提示预后不良 ， 是诊断重症肺炎的2个次要标准 。
在感染控制、病程好转后可恢复 。
4.血气分析：肺炎时由于发热、胸痛或病人焦虑可出现呼吸次数加快 ， 病人可出现呼吸性碱中毒 ， PaCO2降低 。
重症肺炎时由于通气-血流比例失调、肺内分流增加、弥散功能异常等可出现严重的低氧血症 ， PaO2小于60mmHg,出现I型呼吸衰竭 。
痰液过多致气道堵塞、呼吸浅慢或停止、以往有COPD时可表现为型呼吸衰竭 ， PaO2降低 ， 小于60mmHg 。

21、,并伴有PaCO250mmHg 。
5.其他检查：可有血沉增快、C-反应蛋白升高、血清碱性磷酸酶积分改变等提示细菌感染的变化 。
肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌酐升高 ， 尿量177mol/L( 2mg/dl) BUN20 mg/dL可提示为重症肺炎 。
另外也可有肝功能异常；由于病人进食差、消耗增加 ， 常可有低蛋白血症存在 。
心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变 。
【鉴别诊断】重症肺炎可以表现不典型 ， 而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺炎 ， 鉴别诊断具有重要意义 。
1.表现不典型的重症肺炎的鉴别： 脑炎或脑膜炎等：老年人的重症肺炎可无典型的肺炎表现 ， 可无咳嗽 ， 甚至无发热 ， 仅表现为意识障碍 ， 如谵妄、淡漠或昏迷 。

22、 。
易被误诊为脑炎或脑膜脑炎 。
胸片应作为常规检查 ， 以明确是否肺炎、是否有肺部并发症 。
早期的粟粒性肺结核、部分卡氏孢子虫肺炎胸片可正常 ， 应提高警惕 ， 仔细除外 。
脑CT、脑脊液检查也是必须的 ， 出现异常支持脑炎、脑膜炎的诊断 。
但结核性脑膜炎常有肺结核存在 ， 脑隐球菌感染常有肺部隐球菌感染 ， 应引起注意 。
病人有头痛、呕吐时也可误诊为脑血管病 ， 脑CT检查可助鉴别 。
急腹症：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛 ， 易被误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡等 。
病情重时才就诊检查可出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等 ， 使鉴别更困难 。
对于多系统损害病人应警惕重症肺炎 ， 胸片检查必不可少 。
2.同肺炎表现相似的疾病的鉴别：。

23、肺栓塞：有发热的肺栓塞因有胸痛、多发肺部阴影、呼吸困难、低氧血症、白细胞增高等很容易误诊为重症肺炎 。
诊断要点关键在于对有肺栓塞高危因素的病人提高警惕 ， 对有下肢深静脉血栓形成、卧床、手术后病人应行心脏超声肺动脉压估测、CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描等明确诊断 。
风湿性疾病引起的肺病变：如皮肌炎、SLE、类风湿关节炎、血管炎等 ， 有时全身表现不明显 ， 影像表现同肺炎不能区别 。
有关抗体检测或组织活检病理有助于鉴别 。
肿瘤：肺肿瘤、淋巴瘤、白血病肺浸润等都可表现为发热、肺浸润影 ， 必要时行病理、骨髓细胞学等检查 。

来源：(未知)

【学习资料】网址：/a/2021/0207/0021331036.html

标题：重症|重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本( 四 )