1、WHO三阶梯止痛原则,对癌症患者疼痛的认识不统一 疼痛的影响因素复杂 对吗啡成瘾性的担心 镇痛药物选择复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡类镇痛药物的政策限制,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,WHO“三阶梯”止痛的制定背景,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年 1980年 1982年 1984年 1986年,WHO召开专家委员会 ， 寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定 ，使吗啡广泛用于止痛成为可能 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“20 。

2、00年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议” ， 在世界范围推广 “三阶梯止痛原则” WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则,疼痛定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 ， 伴有实际的或潜在的组织损伤” 。
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 ， 患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度 。
世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病” 。
现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标,疼痛的分类,依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在 ， 少于2月 慢 。

3、性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛 ， 定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度 ， 并要定期、全面、动态评估疼痛程度,疼痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,疼痛强度的评估方法 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS 。

4、） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸（脸谱法,疼痛的评估,数字分级法(NRS,13轻度疼痛 ， 46级中度疼痛 ， 710重度疼痛,VRS法（患者主诉简易分级法,0级：无痛； 级(轻度)：有疼痛但可忍受 ， 能正常生活 ， 睡眠不受干扰 级(中度)： 疼痛明显 ， 不能忍受 ， 要求用止痛剂 ， 睡眠受干扰； 级(重度)： 疼痛剧烈 ， 不能忍受 ， 睡眠受严重干扰 ， 可伴有自主神经紊乱或被动体位,目测模拟法(VAS-划线法,划一长线（一般长为10cm） ， 一段代表无痛 ， 另一段代表剧痛 ， 让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于 。

5、7岁以下儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,快速判断疼痛强度,如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物 ， “无天花板效应,WHO三阶梯镇痛,非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强 。

6、阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,口服给药 尽管有许多剂型的出现 ， 口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服 ， 仅在严重恶心、呕吐 ， 不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量 。

7、方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理 ， 不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,口服给药治疗疼痛的优势,简单 ， 经济 ， 方便 药物吸收规律 ， 医生易于控制剂量 疗效确切 ， 安全性高 易于剂量调整 患者依从性高 ， 利于长期服药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药 ， 如每隔12小时一次 ， 无论给药当时病人是否发作疼痛 ， 而不是按 。

8、需给药 ， 以保证疼痛连续缓解,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,按时给药 按照药物的半衰期及作用时间 ， 定时给药 。
目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱 ， 也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982,时间,时间,疼痛发作 ， 需要服止痛药, 。

9、PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药 ， 辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质 ， 对生活质量的影响 ， 对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力 ， 个体化的选择药物 ， 确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 ， 所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,对用止痛药的患者要注意监护 ， 密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小 ， 提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,疼痛缓解的评定：分为四级,完全缓解(CR)：治疗后完全无痛： 部 。

10、分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻 ， 睡眠基本上不受干扰 ， 能正常生活； 轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻 ， 但仍感明显疼痛 ， 睡眠仍受干扰： 无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻,止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类) 第二步：加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs) 作用机制：减少感觉伤害性刺激 ， 达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合 ， 抑制P物质释放 ， 阻断疼痛感觉传入大脑 ， 达到止痛效果,环氧化酶（,癌症三阶梯止痛指导原则2002, 。

11、NSAIDs,非阿片类药物,非阿片类药物： NSAIDs治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 如到限制量疗效不佳 ， 改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成 ， 引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用 ， 临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后 ， 胃酸增高可致溃疡 ， 胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用 ， 前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩 ， 肾血流下降 ， 肾滤过下降 。
个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加 ， 超过其代谢能力可致肝 。

【WHO|WHO三阶梯止痛原则ppt课件】12、脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降 ， 而致血药浓度上升 COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物 ， 弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮,阿片类药物,阿片类药物： 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性(无天花板效应) 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药,弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少 弱阿片类药物: 以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛 可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用 人群中1%-29%左右缺乏转换酶,导致 。

13、止痛作用减弱 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量 弱阿片药一般无控缓释剂型 ， 不便长期给药 ， 患者的依从性下降,对弱阿片药物的认识,大部分弱阿片类药物只联合使用( 如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛) 。
虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应, 但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制,对弱阿片药物的认识,辅助药物的使用,辅助用药： 辅助镇痛作用 ， 适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇 ， 抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药 ， 神经病理性疼痛有效 抗抑郁药 ， 灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效 ， 改善睡眠 NMDA受体拮抗剂 ， 提高吗啡疗效 抗心律失常药 ， 神经病理性疼痛有效,THANK YOU 。

来源：(未知)

【学习资料】网址：/a/2021/0207/0021331062.html

标题：WHO|WHO三阶梯止痛原则ppt课件