当循环状态评估提示组织灌注存在不足时 ， 在存在明显低血容量的证据和相应的病因时 ， 要并首先进行容量复苏和血流动力学监测 。
当容量复苏不能完全纠正组织低灌注时 ， 需要请相关科室协助进行进一步的血流动力学的监测和调整 。
(2)当循环出现波动时 ， 在进行充分循环支持的同时必须尽快寻找引起循环波动的诱因并采取针对性措施消除诱因42 。
循环波动不稳的情况下 ， 仍需要严格控制平均动脉压在80mmHg以上 ， 避免脑部缺血 。
(3)神经外科重症患者应每日评估患者的循环状态 ， 记录并评估每小时的出入量和每日出入量 ， 避免循环波动造成器官功能损害 ， 保证组织灌注充足 。
(4)神经外科重症监护单元应该开 。

43、展脑灌注压和脑血流监测 。
在进行颅内压监测之前 ， 平均动脉压应该维持80mmHg ， 以确保良好的颅脑灌注压 。
有条件的医院可以进一步开展脑的氧代谢监测和脑功能监测 。
贫血是常见的严重颅脑损伤后的继发改变 ， 应尽量避免 。
血色素尽可能维持100g/L或红细胞压积0.30 。
由于脑组织为促凝血酶原激酶 ， 可导致凝血异常 ， 特别是创伤性颅内出血 。
必要时可通过输注适当的血制品予以纠正 。
继发于颅脑损伤的高血压也时常发生 ， 当收缩压160mmHg或平均动脉压110mmHg时可引起血管源性脑水肿 ， 并使颅内压升高 。
高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射 ， 在原因未能去除前 ， 不要盲目降血压 ， 以免引起脑缺血 ， 除非收缩压180mmHg或平均 。

44、动脉压110mmHg 。
如果有颅内压监测 ， 可在脑灌注压的指导下管理患者血压 。
(七)消化系统管理神经外科重症患者由于长期应激状态及炎性因子剌激 ， 导致胃肠血液流动速度减慢 ， 血液供应不足 ， 使胃肠局部黏膜缺血坏死而致溃疡、出血 ， 同时由于长期卧床导致的肠蠕动减慢极易导致胃肠道运动功能障碍 。
因此需要进行常规的消化系统管理 ， 包括上消化道以及下消化道管理58 。
(1)应激性溃疡的危险因素：GCS评分10分；机械通气超过48h；严重的颅脑或脊髓损伤；手术时间4h；抗凝剂的应用；大剂量糖皮质激素应用；1年内曾有消化道出血史；心、肺、脑复苏术后；休克；严重颅内压增高；颅内感染；缺血性或出血性卒中 。
(2)药物预防：使用药 。

45、物预防 ， 应根据患者的危险因素 ， 胃肠功能 ， 经济能力以及对药物的不良反应等情况 ， 严格疾病的个体化来确定(C-3)58 。
预防药物主要包括质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)(A-1)58、H2受体抑制剂(A-1)58、胃黏膜保护剂(A-1)58 。
研究表明：与使用H2受体抑制剂相比较 ， 使用质子泵抑制剂能够显著减少消化道出血(B-1) ， 而H2受体抑制剂的预防效果又明显好于胃黏膜保护剂及抗酸剂；胃黏膜保护剂及抗酸剂的预防效果无显著差别 。
一般不推荐使用碱性抗酸剂药物预防(A-1)59 。
用药疗程一般建议37d ， 危险因素越多 ， 预防药物使用时间应越长(A-1)59 ， 对于反复出血患者首先应该明确出血原因并进行相应治疗 ， 预 。

46、防用药可增加药物剂量 ， 联合用药 ， 或者变更药物种类 。
预防用药应注意所用药物与神经科专科用药之间的药物相互作用 ， 同时也要警惕因胃液pH值改变及返流可能导致的院内获得性肺炎 。
(3)非药物预防：应尽早开始肠内营养 ， 提前使用肠内营养可减少预防用药的用药疗程 。
但单纯使用肠内营养预防效果证据不足 。
(4)应激性溃疡出血的诊断和检查：患者如有咖啡色或血性胃液、柏油样黑便 ， 结合患者血液常规检查中的血红蛋白、红细胞、红细胞压积、红细胞比积等结果 ， 以及血流动力学改变 ， 判断是否有消化道应激性溃疡出血 ， 并确定上、下消化道出血的位置以及出血的程度 。
(5)应激性溃疡出血治疗：根据消化道出血的严重性 ， 动态监测血压、血红蛋白、红 。

47、细胞数 ， 根据血红蛋白检查结果调整治疗方案 ， 同时要注意因大量液体输入所致的血红蛋白测定值偏倚 。
如存在消化道应激性溃疡大出血 ， 应要请相关科室会诊 ， 进行质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)抑酸、止血治疗 ， 必要时停止肠内营养 ， 持续胃肠减压 ， 监测胃液pH值以及局部止血治疗 。
对合并有消化道溃疡、胃底食管静脉曲张等原发疾病的神经科危重症患者 ， 如出现上消化道大出血 ， 可进行紧急胃镜检查及镜下止血 。

来源：(未知)

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标题：神经|神经重症共识( 八 )