进行呼吸支持时要特别注意对中枢的影响 ， 要注意机械通气和自主通气的协调 。
(7)呼吸支持的终极目标是达到正常的生理状态 ， 呼吸机设置的调节应维持SPO295% ， PaO280mmHg ， PaCO2维持在3545mmHg(过度换气时3035mmHg) 。
如果SPO290% ， PaO260mmHg ， 脑组织将出现缺氧 。
虽然过度通气降低PaCO2可降低颅压 ， 但可血管收缩导致脑缺血 ， 因此不建议 。

37、长期应用 。
另一方面 ， 对于存在急性肺损伤的神经重症患者要求包括小潮气量和中等PEEP的肺保护性通气策略PEEP升高胸腔内压 ， 并导致颅内血液回流减少 ， 使颅内压升高 ， 当PEEP超过375pxH2O(25pxH2O=0.098kPa)时刻对颅内压产生明显影响 。
高于375pxH2O的PEEP仅用于严重低氧血症时 。
临床上 ， 在维持适当的SPO2、PaCO2和肺保护性通气策略之间需要进行适当的平衡 。
(8)呼吸支持情况下要严格避免患者发生呛咳或呃逆 ， 尤其针对脑出血或未处理动脉瘤患者 。
进行机械通气患者若需要进行气道吸痰可首先进行短暂过度通气 。
吸痰过程避免停止机械通气(B-2)19 ， 进行气道吸痰须严格在15s以内完 。

【神经|神经重症共识】38、成(B-2)19 ， 尽量避免气道盐水冲洗(B-2)19,54 。
(9)由于人工气道的建立 ， 气囊对气管壁的剌激和未经加温加湿的干冷空气的直接吸人等可能会成为气道高反应的诱因 ， 如不能完全消除 ， 可适当加用支气管解痉剂(如茶碱类)和布地奈德雾化吸入 。
(10)有创机械通气应全程使用加热及湿化 ， 湿化程度需要在33mg44mgH2O/L之间 ， 加热须在3441(B-2)53 ， 加热及湿化可以避免机械通气菌群的种植 ， 保证呼吸道的良好湿度 ， 但无法预防呼吸机相关性肺炎(A-1)53 。
(11)机械通气过程中 ， 口腔护理(非口腔用抗生素)能降低呼吸机相关性肺炎的发生率(A-1)53 ， 但口腔护理建议次数及时机不明确 ， 建议常规使用 。

39、(A-1)54 。
机械通气过程中要定期评估当前的呼吸支持是否适当 ， 并进行相应的调整 。
评价内容除了呼吸状态外 ， 还应该包括中枢系统和循环系统状态的评价 ， 短期内估计患者不能清醒者经过系统评估后必要时可行气管切开 。
(12)对于存在人工气道的患者必须每日动态评估气道的位置、气道是否通畅、固定是否可靠 ， 对于人工气道不能耐受的患者要适当镇静镇痛 ， 避免因躁动导致颅内压升高 。
(13)脱机指征中要包括呼吸状态、循环状态和中枢状态的综合评价 。
当具备脱机条件时 ， 要制定明确的脱机策略 ， 逐步脱机 ， 避免不必要的风险和失败 。
有效使用镇静药物以及减短使用机械通气时间能有效提高脱机的成功率 。
(14)人工气道的去除 ， 除了满足机械通气 。

40、的要求外 ， 还必须考虑患者神志状态、自主呛咳能力是否能够满足痰液引流的需要等 。
如能达到要求则尽量去除 ， 尽量减少或避免人工气道引起的并发症的发生 。
(15)拔出人工气道后要密切观察患者的呼吸状态及趋势 。
如有呼吸困难发生要判断原因 ， 一过性气道高反应和喉头水肿是常见原因 ， 可支持对症治疗 ， 如静脉予以支气管解痉剂(如茶碱类)及布地奈德雾化治疗 ， 如不能缓解可行无创通气序贯治疗 ， 必要重新建立人工气道进行有创通气治疗 。
神经外科重症患者神经反射阈值较高 ， 排痰能力明显降低 ， 有创气道的长期开放极易导致痰液黏稠及排除不畅 ， 严重时可形成痰痂使气道梗阻 。
因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理 ， 必要时静脉(如氨溴索)或者局部雾化 。

41、应用(如糜蛋白酶)祛痰药物 。
(六)循环系统管理严重的颅脑创伤的患者常常伴有血流动力学不稳定 。
低血压是严重颅脑创伤预后不良的独立危险因素 ， 直接由严重的颅脑创伤引起的低血压并不常见 ， 同时伴发的多种损伤导致的失血、心肌损害、脊髓休克等多种因素是低血压的主要原因 。
(1)循环系统管理影响神经外科重症者预后以及疗效 。
神经外科重症者必须每日动态评估患者重要脏器功能 ， 避免因组织灌注不足导致器官功能受损或恶化 。
评估方法参见中华医学会重症医学分会制定的低血容量休克复苏指南56和成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南57 。
神经外科患者术前应完善循环系统相关检查 。
术前查BNP可提示心血管事件发生率以及术后的 。

42、因心血管事件所致的死亡率(B-2)47 。

来源：(未知)

【学习资料】网址：/a/2021/0321/0021738806.html

标题：神经|神经重症共识( 七 )