1、急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断及其危险分层,第三军医大学新桥医院 国家教育部重点学科 全军心血管病研究所 黄岚 赵刚 2006-8-24,ACS的概念,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成 ， 从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱 ， 包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;
36:9701062,ACS流行病学 ACS Epidemiology,2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者6 。

2、5岁 ， 41% 为女性患者 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者 ， 占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元,ACS入院情况,ACS,2.3 million hospital admissions ACS,UA/NSTEMI,1.43 million admissions per year,National Center for Health Statistics. 2001,STEMI,829,000 admissions per year,N= 5,312,STEMI,NSTEMI 。

3、,Unstable Angina,Other Cardiac,Non-cardiac,24.2,28.9,34,7.7,5.2,最终诊断情况 Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5,加拿大ACS入院诊断分析,0,1,2,3,4,5,6,PURSUIT,PRISM-PLUS,GUSTO IV-ACS,CRUSADE, of Patients,n=9,461,n 。

4、=1,915,n=7,800,7-day,In-hospital,n=27,786,NSTEACS 早期死亡率,PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率,PURSUIT trial data,住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率,Fintel D, ACC, 2000,18.3,5.5,12.8% (P = 0.0001,Patients with MI within 72 hours (n=593,Patients without MI within 72 hours (n=8,868,Days following randomization, Mortality,20,15,10, 。

5、5,ACS病理生理 ACS Pathophysiology,ACS病理生理,心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少,NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管 ， 有前向血流 ， 激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床 ， 导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因 ， 血栓完全阻塞血管,Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;
113:340-345,斑块形成原因 内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞,ACS病理生理,稳定的动脉粥样硬化斑块,9 。

6、0%的ACS发生是不稳定斑块所致 。
不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小 ， 尤其斑块肩部炎症细胞多 ， 不稳定斑块易破裂 ， 稳定性差 。
不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见,ACS病理生理,斑块破裂原因 组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应,ACS病理生理,Libby P. Circulation. 1995;
91:2844-2850,T 淋巴细胞,巨噬细胞 泡沫细胞,激活的内膜平滑肌细胞,正常中层平滑肌细胞,稳定斑块,易损斑块,Lumen,area ofdetail,Media,Fibrous cap 。

7、,Lumen,Lipid core,Lipid core,ACS病理生理,未阻塞的管腔,血栓团块,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,血小板,斑块破裂,易损斑块破裂后的血栓形成,Troponin release,ACS的诊断ACS Diagnosis,ACS诊断,根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性,ACS病史,病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病 。
结合其他检查诊断ACS,ACS诊 。

8、断,30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型 ， 未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型,ACS临床特点,缺血性心脏病主要症状是胸痛： 确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射 询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳,反复的胸痛不常见 ACS患者容易疲劳 通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状,ACS临床特点,心绞痛,劳累、应急、寒冷环境易诱发 症状通常持续时间10分钟 偶尔持续时间超过20分钟 通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解,危险因素,年龄 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史 吸烟,高 。

9、胆固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血压,危险因素,危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限 急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限 男性 ， 糖尿病和家族史对ACS预测价值有限 女性 ， 急诊胸痛患者危险因素没有预测价值,体格检查,体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检,生命体征,心动过缓常见于下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞 血压明显波动提示病情危重,心音,S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱 S3 心音在15-20% AMI出现 ， 提示心力衰竭 S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者 新出现的收缩期杂音是不良信号 ，。

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标题：ACS诊断危险分层|《ACS诊断危险分层》PPT课件