1、中医院急诊科出院病历质控目标及持续改进措施一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分 ，也是核心部分 。
病历是病人接受医疗救治的客观记录 ， 它反映医疗行为的真实性、 及时性和客观性 。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章 制度的框架下 ， 保证病案真实性、及时性和客观性 ，并保证医疗行 为的可追溯性 。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况 ，反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平 ， 是医疗质量的文字表达 ， 也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基 础资料 ，为科研提供极其宝贵的原始素材 ，为临床教学提供不可 。

2、缺 少的生动的教学材料 ，为医院管理提供医疗工作信息 。
是医保付费 的凭据 ， 是医疗纠纷不可替代的原始证据 。
1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、 规范 ，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 ，片面追求经济效益 ，忽视 基础医疗质量 ， 病历书写质量的下滑影响医疗质量 。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求 。
书写完整而规范的病历 ， 是培养临床医师思维能力 的基本方法 ，是提高临床医师业务水平的重要途径 。
医院要把病历 书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准 之一 。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调： （1）付费的凭证 （2）自我保护的工 。

3、具 （3） 法庭上的证据2、造成后果：（ 1）重视形式 ， 忽视内涵 （2）重视签字 ， 忽 视沟通 （ 3）重视计费 ， 忽视记录 （4）重视终末 ， 忽视运行 从 而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（ 1）病人眼中的病历质量（ 2 ） 医生眼中的病历质量（ 3）医保眼中的病历质量（ 4 ）律师眼中的病 历质量（ 5 ）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一 ， 格式不规范 （2）医院、科室领导重视不够 （ 3）病历质控人员不足、 素质不一、水平不齐 ， 对病历书写规范理解有偏差（ 4 ）培训教育 方法单一（ 5）医务人员对病历书写要求掌握不够（ 6）病历监 。

4、控流 程不规范（ 7 ）配套政策不落实 ，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量 ，保证核心制度的落实 ，保障医疗流程顺畅 ，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据 -质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别 /组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、 完整性、合法性 ， 防止“木已成舟 ， 为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变 ， 从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷 。

5、的错误（ 1 ）及时性：未按规定 时限完成 （2）病历资料不完整 （ 3）记录不规范： 有医嘱无记录 ，记录不准确 （ 4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识 （2）病历书写能力不够 （3）犯错误成本低 （ 4） 科室医师重视不够 （5 ）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控医务人员和重点环节 。
（2）加大培训力度 ， 针对不同人群 ， 制订不同的培训计划 ，改进培训方式 ，建立病历书写人员档案 。
（3）完善院科两级病历质控管理体系（4）改变奖惩机制4、制定持续改进实施方案（ 1）检查标准化：病历表格形式统一规范 ， 减少系统误差 ， 培训检查人员 ， 使检查标准统一 ， 检 。

6、查结果量化 ， 具有可比性；（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度 ， 包括结果 公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；3）将病历书写质量作为评价个人医疗工作质量的指标4、落实方案 ， 加强监控（1）征求意见和建议 ， 现场进行调查分析； （2）进行整改 ， 包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进 。
二 病历书写质控的流程管理（一）建立科学合理的组织机构 建立二级病历质量管理体系 。
第一级： 科室各治疗小组负责本 小组病历质量全面管理 。

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标题：出院|出院病历质控目标及持续改进措施