淋巴结|从感冒到结核、肿瘤，再到中风，38岁女子“怪病”缠身，竟和一个小小的抗体有关( 三 ) 确诊|日本|病例|朝日新闻

【 淋巴结|从感冒到结核、肿瘤，再到中风，38岁女子“怪病”缠身，竟和一个小小的抗体有关】辅助检查：
淋巴结组织培养：非结核分枝杆菌，鉴定为龟/脓肿分枝杆菌；药敏：阿米卡星敏感，阿奇霉素敏感，氯法齐明敏感，莫西沙星耐药，克拉霉素耐药，多西环素耐药，乙胺丁醇耐药
（抗NTM治疗后）淋巴结穿刺活检病理：少许纤维组织急性及慢性炎症；分子病理-结核情况：TB-DNA（-），分枝杆菌基因检测（-），特殊染色结果：PAS（-），抗酸染色（-）
“肿瘤”和“脑卒中”：心理彻底崩溃果然，“怪病”还是阴魂不散。停药短短几天王女士的淋巴结又开始渐渐变大了，皮肤上的小水疱也在全身如雨后春笋般冒了出来，头顶还鼓起了个大包。2年多的诊治经历已经让她觉得这“怪病”去了医院也没用，便和家人争执着拒绝去医院。但容不得她倔强两天，更诡异的事发生了。这天早上起来，王女士的右手、右腿都不听使唤了。难道瘫痪了？她慌乱地大呼家人，却只发出了含糊不清的声音。10多分钟后，在家人手忙脚乱要把她送医院去时，王女士好像又渐渐恢复了正常的行动和语言能力。正在和家人吵着不要去医院，同样的症状又发作了一次。于是王女士没有再坚持，和家人去医院。急诊的医生说她这可能是“短暂性脑缺血发作“，也就是传说中的“小中风”。拍的头颅CT让医生神色凝重，告诉王女士，头上的肿块已经把颅骨都穿破了；并且，CT不能排除脑梗死。于是王女士又住进了神经内科。住院期间她的症状又发作了两次，症状缓解后右侧的手脚也比不上左边灵便了。做了很多很多检查，反复听到的”CT“让王女士禁不住开始怀疑，是不是重复的检查。”医生，我们真的快没钱了，重复的检查能不做了么“。医生耐心解释，这些检查功能不一样。果然，每种检查都发现了不同的问题。MRI发现左侧有片脑梗死，CTA看到左边有根大的脑血管狭窄了，增强CT提示右边头顶的包块不能排除肿瘤，肺部CT发现支气管下段也有肿物。“我竟然脑梗了！”王女士难以置信。她的印象中，“中风”、“脑梗“是她爸妈那个年龄的人才该担心的问题。这次，王女士自己心里悄悄笃定这“怪病”真是肿瘤了，因为除了肿瘤，还有什么病能这么恶毒呢？
辅助检查：
头颅MR平扫+DWI：1. 左侧基底节区脑梗死可能大 2. 右顶部贯穿颅外肿块，肿瘤可能。
头颅CT增强：提示右顶骨骨质吸收破坏并周围软组织肿块形成，考虑炎性肉芽肿或肿瘤性病变；
头部CTA：左侧大脑中动脉水平段局部狭窄；
胸部CT：支气管下段肿物；
支气管肿物病理活检病理：肉芽肿性炎，镜下见炎性坏死及多核巨细胞反应，未见上皮样细胞，抗酸染色未见抗酸杆菌。
支气管肿物分枝杆菌菌种核酸：阴性。
王女士又做了一次痛苦的支气管镜。支气管镜从鼻孔进到肺部，她的气道始终想对抗这个入侵者，检查全程咳到抽搐。支气管肿物活检的病理报告上写着“肉芽肿”、“炎性坏死”、“多核巨细胞”等字眼，尽管不明白是什么东西，医生告诉她没发现肿瘤细胞时，王女士还是为自己高兴了一下，但马上又陷入了低落：不是肿瘤又怎样呢？到处都治不好，看病快花光家里积蓄，现在人也快瘫了，一身的毛病。
医生安慰王女士说，虽然这次的活检组织没找到病原，但从病理看这“怪病”是感染的可能性比较大，所以还有一线治愈的希望，让她去华山医院试试运气。
在华山张文宏教授，邵凌云教授和郑建铭教授多次带着一群年轻医生过来查房。教授们一会儿问问王女士诊疗经过细节，一会儿考考年轻医生，一会儿在她身上叩诊触诊，一会儿抖出她的外院检查胶片对着阳光查看。看着年轻医生们既期待参与，又害怕被问倒的紧张样子，虽然王女士非常虚弱，也忍不住笑出了声。
一位年轻的医生汇报完这份冗长的病史。在补充询问完一些细节后，教授们开始总结和分析。
病史特点患者为中年女性，此前间断发热，伴咳嗽、皮疹和淋巴结肿大已两年余，早期先后予广谱抗细菌药物及抗病毒药物治疗，均疗效不佳。病程中，患者始终有CRP和血沉等炎症因子水平升高，胸部影像学结果提示肺部慢性炎症表现，有炎性结节。患者病程初期未找到明确的病原学依据。因患者发热多在午后， PPD阳性，故外院予诊断性抗结核治疗，治疗后患者体温恢复正常，复查胸部CT提示两肺下叶病灶较前吸收。然而，抗结核治疗一月后患者出现症状反复，并先后出现右侧颈部肿痛、面部疱疹、双下肢硬性压痛性结节等新的临床表现，浅表淋巴结B超提示全身多发淋巴结肿大。行淋巴活检，从真菌培养基上培养出非结核分枝杆菌，鉴定为龟/脓肿分枝杆菌，按NTM治疗有好转。NTM在治疗好转停药后症状再次反复，出现新发右顶部肿物、脑卒中症状，影像学检查提示右顶部软组织肿块和骨质破坏，肺部CT提示支气管下段肿物，病理活检提示肉芽肿性炎，镜下见炎性坏死及多核巨细胞反应。治疗方案多核巨细胞反应往往与分枝杆菌有关，我们先一边检查，一边继续予经验性抗NTM治疗，按既往为龟/脓肿分枝杆菌为快生长的分枝杆菌及既往的药敏结果，我们先予亚胺培南、阿米卡星联合阿奇霉素治疗。等待其他检查结果回报，再作进一步的调整。进一步检查考虑患者可能合并其他特殊病原体感染，抽取患者头皮包块脓液打入分枝杆菌血培养瓶送检（分枝杆菌血培养瓶既能培养出分枝杆菌，也能培养出真菌）；请外科再做一次淋巴结活，送病理和培养。