1、【案例【案例】 患者 ， 男性 ， 46岁 ， 入院后予留置右侧颈内深静 脉导管 ， 护士为其行导管穿刺口换药时见导管缝 线已松脱 ， 考虑敷贴固定尚稳固 ， 遂按常规换药 ，未予特殊处理 。
下午给患者行防压疮及吸痰护理 ，半小时后查房时发现患者深静脉导管输注补液处 出现肿胀、紫红、皮温稍高 ， 经检查证实为导管 脱出而致药物外渗 ， 立即停止输液并拔出导管 。
【分析【分析】 1.深静脉导管如何维护？深静脉导管如何维护？ 深静脉置管的维护非常重要 ， 各班护士巡房时应 仔细查看管道的通畅情况和穿刺口局部的情况 ，班班交接、记录管道外露的长度；使用黏性好的 透明敷料 ， 以利于观察和固定；发现敷料卷边或 松脱时应及时更换 。
2.护理操作 。

2、时应如何妥善保护管道？管道脱出后护理操作时应如何妥善保护管道？管道脱出后 应如何处理？应如何处理？ 行吸痰、翻身等体位变动和护理操作时 ， 应首先 妥善固定好导管以防止其脱出；如果发现缝线松 脱应及时报告医生 ， 消毒后重新缝线；证实已脱 出的导管必须立即拔除 。
换药护士发现缝线松脱而未进行认真的评 估和积极的处理 ， 是导致深静脉导管脱出 的根本原因 。
应吸取经验教训 ， 面对护理 工作 ， 不要存在侥幸心理 。
【案例【案例】 患者 ， 男性 ， 68岁 ， 双目失明20余年 ， 以“急性 脑梗塞”入院 ， 因吞咽困难留置了胃管 。
入院第 三天患者烦躁 ， 健侧小腿不慎碰伤 ， 医生开了一 瓶红汞为患者外涂伤口 。
家属为方便使用 ， 将红 汞倒在小 。

3、药杯中放于床头柜上 。
中午时分 ， 护士 常规为患者鼻饲药物 ， 未查看药杯中是何物 ， 直 接抽吸后注入胃管 ， 注入时突然发现注射器和胃 管变成了红色 ， 立即停止注药并找其它护士和家 属核对 ， 证实误将红汞当成护工溶解好的药物 ，即刻上报护士长和主旨医生 ， 予大量温开水洗胃 ，采取了相应的应急处理 。
1.外用药物如何规范管理？外用药物如何规范管理？ 临床工作中 ， 因为外用药物的随意分装导 致的意外事件屡见不鲜 ， 提高风险意识是 每个医护人员所具备的必须素质 。
规范的 管理是安全的保证 ， 外用药物应该实行 “专药专瓶” ， 予红色标签标记 ， 严禁使 用其它瓶子分装 ， 尤其是药杯 ， 以免类似 不安全事件再发生 。
2.鼻饲患者就可以不执 。

4、行操作前核对了吗？鼻饲患者就可以不执行操作前核对了吗？ 鼻饲患者由于病情原因 ， 大部分不能像其 它清醒患者一样核对自己的药物是否正确 ，这更需要护士细心核对 。
留置胃管患者鼻 饲药物时必须由执行鼻饲护士核对完毕后 自己溶解 ， 不能护工或家属 ， 鼻饲前需进 行再次核对才能注入 ， 以保证用药的准确 。
护士在执行各项治疗操作时要严格执行操 作规范 ， 做好查对工作 ， 防止差错的发生 。
同时规范好外用药物的管理 ， 交给患者的 外用药要标记清楚 ， 选用容器得当 ， 绝对 禁止使用口服药杯 ， 饮水杯等盛装 ， 避免 混淆 。
【案例【案例】 谭姨是个老病号 ， 今年56岁了 ， 发现血糖升高已 有12年 ， 使用胰岛素治疗也有6年 。
这次住院主 要是 。

【护理|护理警讯事件分享】5、血糖不稳定 ， 血压也较前升高 ， 入院后医生 开出胰岛素16U餐前注射 ， 谭姨主动跟护士提出 由她自己注射 。
但住院2天其餐后血糖仍控制不理 想 ， 经过调整胰岛素用量仍未见改善 。
护士小梁 检查了患者治疗执行情况 ， 均无发现异常 ， 请来 了主管护士陈老师 。
陈老师询问患者整个治疗过 程后 ， 要求患者将胰岛素注射过程演示一遍后发 现 ， 患者注射胰岛素针头5天没有更换 ， 针头已堵 塞 ， 不能顺利输注胰岛素 。
1.对有自行注射胰岛素经验的患者 ， 我们是否能对有自行注射胰岛素经验的患者 ， 我们是否能 放心让其自己注射呢？放心让其自己注射呢？ 患者入院后 ， 不建议患者自行注射胰岛素 。
用胰患者入院后 ， 不建议患者自行注射胰岛素 。
用胰 岛素治 。

6、疗的糖尿病患者当中 ， 不乏为节省费用 ， 岛素治疗的糖尿病患者当中 ， 不乏为节省费用 ，反复使用同一个注射针头的情况 。
若药物成分残反复使用同一个注射针头的情况 。
若药物成分残 留在针头内会造成堵塞 ， 使胰岛素不能顺利注入 ， 留在针头内会造成堵塞 ， 使胰岛素不能顺利注入 ，影响治疗效果 。

稿源：(未知)

【傻大方】网址：/a/2021/0801/0023373921.html

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