1、蛛网膜下腔出血病例汇报蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性脑血管病的 一个类型 ， 蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一 ， 发病率占急性脑血管病的6% 10%,患病率为31/10万 ， 发病率为4/10万 。
各年龄均可发病 ， 以青 壮年多见 。
仁含义：蛛网膜下腔出血(SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破 裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病 。
2、SAH分类：(1) 原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔 。
(2) 继发性SAH：脑实质内或脑室出血 ， 硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织 流入蛛网膜下腔者 。
(3) 外伤性SAH二、临床表现1、 。

2、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛一预警 性头痛及眼痛 复视、恶心、呕吐和头晕等症状 。
脑膜刺激症(征)和畏光症少见 。
老年患者意识障碍发生率高 。
2、典型临床表现：(1)诱因各年龄均可发病 ， 以青壮年多见 ， 起病突然 ， 发病前多有明显诱因 ， 如剧烈活动 过度用力情绪激动 异常兴奋 大量饮酒 用力咳嗽及排便等 ， 少数可在安静状态下发病（12%-34%） 。
（2）典型症状、体征:突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现;
脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征 ， Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血 ， 有特异性诊 断价 值；多数患者无意识障碍 ， 但可 。

3、有烦躁不安；危重者可有谑妄 ， 不同程度的意识不清及昏 迷 ， 少数可出现癫痫发作和精神症状 。
三 并发症1、再出血：发病率为11%15. 3%,再出血的发生时间 ， 国内报道50%发生在2周内 ， 81%发 生在1个月内 。
是SAH致命并发症 ， 当病情稳定后突然再次剧烈头痛 呕吐、抽搐、 昏迷 ， 甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重 ， 可能为再出血 ， 脑 CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影 ， 腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大 量的红细胞 。
常见诱因有：头痛剧烈 ， 影响休息以及焦虑不安、血压波动明显 ， 或经治疗 后头痛缓解 ， 过早下床活动咳嗽 打喷嚏等 ， 使尚未修复好的血管破裂再出血；卧床休 息 ， 肠蠕动减 。

4、少或不习惯床上排便而导致便秘 ， 用力排便而致再出血；亲友探视过多或有 使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血 。
2、脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重要原因 。
发病时多有意识障碍进行性加重 ， 或有偏瘫等局灶 性神经功能缺损体征 ， 经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊 。
3、脑积水：根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间 ， 可分为急性和慢性 。
急性脑 积水是指在蛛网膜下腔出血的2周内发生 ， 较常见；慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的 2周以后形成 。
有时甚至在半年后出现正常颅压脑积水是其中的一种类型 。
按脑积水的类 型可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水 ， 两者均可见于急性脑积水 ， 而慢性脑积水则多为 交通性脑积水 。
轻者仅有嗜睡。

5、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等 ， 重者出 现进行性加重的意识障碍 脑疝而死亡 。
四 治疗1、内科治疗（1）一般处理：SAH病人应住院监护治疗 ， 绝对卧床休息46周 ， 床头抬 高1520 ,病房保持安静 舒适和暗光避免引起血压及颅压增高的诱因 ， 如用力 排便咳嗽喷嚏和情绪激动等 ， 以免发生动脉瘤再破裂 。
由于高血压患者死亡风险增 加 ， 需审慎降压至160/100mmHg,通常卧床休息和轻度镇静即可 ， 头痛时可用止痛药 ，保持便通可用缓泻剂 。
适量给予生理盐水 ， 保证正常血容量和足够脑灌注 ， 低钠血症常 见 ， 可口服NaCI或3%生理盐水静脉滴注 ， 不应限制液体 。
心电监护防止心律失常 ， 注 意营养支持防止并发症 。
避 。

【蛛网膜|蛛网膜下腔出血病例汇报】6、免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林 。
（2）SAH弓I起颅内压升高 ， 可用20%甘露醇、咲塞米（速尿）和人血白蛋 白（白蛋白）等脱水降颅压治疗 。
颅内高压征象明显有脑疝 ， 形成趋势者可行颍下 减压 术和脑室引流 ， 挽救病人生命 。
（3）预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成 ， 推迟血块溶解和防止再出血 常用氨基己酸（6-氨基己酸）46g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注 ， 15 30min内滴完再以1g/h剂量静滴1224h；之后24g/d,持续37天 ， 逐渐减量 至 8g/d,维持23周；肾功能障碍者慎用 ， 副作用为深静脉血栓形成 。
氨甲苯酸（止血 芳酸）0.4g缓慢静注 ， 2次/d,或促凝血药（立止血）、维生素 。

7、K3等 ， 但止 血药应 用仍有争论 。
高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险 ， 常规推荐预防性应用抗癫痫药如 苯妥英（苯妥英钠）300mg/do（4）预防性应用钙通道拮抗药（calcium channe I antagon i st）:尼莫地平（nimodipine） 40mg 口服 ， 46次/d,连用21天；尼莫地平（硝苯毗酯）10mg/d, 6h内缓慢静脉滴注 ， 714天为一疗程 ， 可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉 挛 ， 导致缺血合并症用去氧肾上腺素（苯肾上腺素）或多巴胺使血压升高可治疗血管 痉挛 ， 确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全 。
（5）放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液每次1020ml,每周2次 ，可 。

8、减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率 ， 降低颅内压应注意诱发脑疝颅内感染和 再出血的风险 ， 严格掌握适应证并密切观察 。
2、手术治疗是根除病因防止复发的有效方法 。
（1）动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术 动脉瘤切除术等 。
患 者意识状态与预后密切相关 ， 临床采用Hunt和Hess分级法 ， 对确定手术时机和判定 预后有益 。
完全清醒（Hunt分数I、II级）或轻度意识模糊（III级）患者 ， 手术能 改善临床转归昏睡（IV级）或昏迷（V级）患者 ， 似乎不能获益手术最适时机选择仍 有争议 ， 目前证据支持早期（出血后2天）手术可缩短再出血风险期 ， 并允许用扩容 及升压药治疗血管痉挛 。
未破裂动脉瘤治疗应个体 。

9、化 ， 年轻的有动脉瘤破裂家族史和低手 术风险患者适宜手术 ， 无症状性动脉瘤患者适合保守治疗 ， 血管内介入治疗采用超选择导 管技术、可脱性球囊或钳金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤（2）动静脉畸形：力争全切除是最合理的也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓 塞或Y刀治疗等 。
由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤 ， 手术可择期进行 。
五、病例汇报：今天我汇报的这位患者就是动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血 。
1、患者病情:28床 ， 张桂荣 ， 性别女 ， 60岁 ， 患者因突发头痛 ， 呕吐并意识障碍6小时 以蛛网膜下腔出血急症于2013年11月26日收入我科 。
2、床边查体:T： 35. 5C P： 82 次/分R： 24 次/分BP：。

10、188/91 mmHg昏睡 ， 双侧瞳孔等大、等圆 ， 直径约2. 5mm,直接对光反射及间接对光反 射迟钝 ，双侧眼球向左凝视 。
被动体位 ， 检查不合作 ， 体型肥胖 ， 双肺呼吸音清 晰 ， 未闻及干 湿 性啰音 ， 心率82次/分 ， 节律规整 ， 各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音 ， 双侧腱反射减 弱 。
3、辅助检查：外院颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血复查CT示：右侧颖顶叶内血肿CTA示：右侧后交通大动脉瘤4、既往史:高血压病史10余年 ， 最高达160/100mmHg,平时口服卡托普利、尼福达、阿司匹林等治疗 ， 一般控制在140/90mmHg水平 。
10年前起多次出现脑梗塞 。
5、入院治疗：入院后给予止血、控制血压 ， 严密病情观察及完善有关 。

11、检查处理 。
入院时 血压高达188/91 mmHg,经降压后控制在140-150mmHg水平 。
患者意识障碍呈 加深 趋势 ， 因患者有多年口服阿司匹林史 ， 为开颅手术禁忌症 ， 故行介入栓塞 术 ， 术毕急复查颅脑CT示右侧颍顶叶内血肿较前增大 ， 并中线向左偏 ， 遂行脑内血肿钻孔引流术 ， 尿激酶多次冲洗引流管、通畅 ， 复查颅脑CT示脑内血肿较 前明显减少 ， 脑室系统无扩张 ， 于2013. 12. 07拔出血肿腔引流管 。
术后继续补液、脱水（甘露醇）、 止血（氨甲苯酸）、解痉（尼莫同）、促醒（纳洛酮）等治疗 ， 密切观察病情 。
术后第 三天 ， 血氧饱和度下降（84%）,给以气管切开术 ， 效果好 。
因病情危重 ， 需肠外营养 ，行股静脉穿刺置 。

12、管术 ， 穿刺成功 。
治疗期间 ， 出现低钠低钾血症 ， 给予对症治疗 。
6、患者现况：现病人昏迷 ， 可自行睁眼 ， 双侧瞳孔等大等圆 ， 直径3mm,对光反应存在 ， 四肢间 断不自主活动 ， 气管切开处通畅 胃管通畅、尿管通常 ， 左侧股静脉穿刺处通畅 ， 给抗生 素、营养神经 护胃、保肝及维生素类药物治疗 。
六、护理问题：颅内再出血；颅内压增高；脑血管痉挛；教育需求；血肿腔引流管；咸染DSA七、护理措施：1、一般护理：（1）严密观察：意识、瞳孔、肢体活动 生命体征 引流管变化 ， 发现异常 ， 及 时汇报保持患者绝对卧床 ， 抬高床头15-30度 ， 避免一切外来的刺激 ， 防止因躁动 不安而使血压升高 ， 增加再出血的可能 。
(3) 给予合理饮食 ， 勿食用 。

13、易导致便秘的食物 ， 保持大便通畅 。
保持室内通风适 宜 ， 防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽 ， 以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引 起颅内动脉瘤破裂 。
2、引流管护理：(1) 做好气切护理：及时翻身、叩背、吸痰 ， 注意无菌操作 ， 口腔护理 ， 吸氧 ， 保 持气道通畅 。
(2) 胃管护理：1) 判定胃管位置：放置胃管常见胃管盘曲在咽部或误入气管 ， 引起呛咳 ， 严峻者致 呼吸难题甚至死亡 ， 因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要 。
2) 胃管的固定：常规固定法是用胶布或一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面颊部 ， 胃管开端反折 ， 用纱布包好 ， 以T形夹夹紧 ， 用别针固定于床单上 。
3) 留置胃管的长度：常规置入胃管长度为4555cm 。
根据循证 。

14、护理研究步骤 ， 完善了成人胃肠减压胃管置入的长度 ， 即一般长度在5568cm,但这个长度也并不是绝对的 ， 置管时要结合患者实际情况 ， 不能呆板执行教科书尺度 。
4) 胃管留置时间：长期鼻饲患者7天更换1次胃管 ， 改插另一侧鼻孔 ， 以预防鼻咽黏膜刺激性损伤；若为硅胶胃管则每月更换1次 。
5) 保持胃管通畅：逐日用20ml生理盐水冲刷2次 ， 防止胃管因堵塞或胃液黏 稠而引流不畅 。
6) 口腔护理：住院患者在留置胃管期间机体抵挡力降低 ， 导致口腔的自洁作用减弱 。
因此 ， 留置胃管期间 ， 对意识障碍患者进行口腔护理 ， 对清醒患者嘱定时刷牙7) 心理护理：清醒患者留置胃管时护士应多与其沟通 ， 加强胃管护理知识的宣教 ， 定时匡助患者翻身 ，。

15、推拿背部 肩颈部 ， 以减轻因头颈部制动及被动体位带来的不 适 。
(3)尿管护理：1) 保持引流通畅 。
避免导管受压、扭曲 堵塞 。
2) 防止逆行感染 。
保持尿道口清洁 ， 每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿 道口 2 次 ， 每日定时更换集尿袋 ， 记录尿量 ， 每周更换导尿管1次 ， 无论何时 ， 引流管及集尿 袋均不可高于耻骨联合 ， 切忌尿液逆流 。
3) 鼓励病人多饮水 ， 常更换卧位 ， 若发现尿液混浊 ， 沉淀或出现结晶 ， 应及时 进行膀胱冲洗 。
每周查尿常规1次 。
4) 训练膀胱功能 。
可采用间歇性阻断引流 ， 使膀胱定时充盈 排空、促进膀 胱功能的恢复 。
5) 病人离床活动或作检查时 ， 可携集尿袋前往 。
其方法：将导尿管固定于下 腹部；保持集尿袋低于 。

16、耻骨联合 。
亦可将导尿管与集尿袋分离 ， 用无菌纱布包裹导尿管末 端反折后以胶布扎紧 ， 固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内 ，固定于床单上医学教 育网搜集整理 。
病人卧床时 ， 常规消毒两管开口端后接上3、股静脉穿刺置管术后护理：(1)严格无菌操作 ， 每日更换输液装置,穿刺伤口隔日更换敷料贴一次 。
(2) 注意观察穿刺局部有无渗血 渗液、导管是否通畅 。
3)注意加强肢体的活动 ， 定期观察有无下肢疼痛 肿胀等静脉血栓的表现 。
(4) 每日输液结束后 ， 用1%肝素盐水35ml经肝素帽注入导管并用无菌纱布包裹 ， 以防止导管内凝血 ， 避免导管污染 。
(5) 置管超过12周需更换穿刺部位 ， 拔管时常规做导管管尖细菌 。

17、培养 。
4、造影术护理：(1) 备皮准备影像学资料 。
(2) 术后对卧床24 h,股动脉穿刺处加压包扎8 h以上 ， 对于使用活血药物 动 脉硬化者适当延长时间 。
(3) 术后鼓励患者多饮水或者增加补液 ， 以促进造影剂排出 。
(4) 观察患者排尿情况 意识、瞳孔 肢体活动 语言及生命体征 穿刺点有无渗 血、渗液以及肢端血运情况 ， 做好大小便护理 ， 保持穿刺点敷料干燥 清洁 。
5、血肿钻孔引流术后护理：(1) 密切观察引流液颜色、性质及量的变化 ， 在引流袋上做好相应的观察 时间及引 流量的标记 。
(2) 保持引流通畅 ， 引流不畅时可轻轻由近端到远端挤压引流管 ， 引流管一般保留 35do(3) CT复查颅内血肿基本引流干净可拔管 ， 拔管前指导患者轻轻晃动头部以充分 排除血肿腔内残留气体 。
6、关注血生化：曾出现k+2.91mmol/L, Na+131 mmoI/L 。
遵医嘱补充电解质,同时给予饮食 指 导 。
八 出院指导：教育患者保持情绪稳定 ， 生活要有规律 ， 避免剧烈运动及咳嗽 ， 保持大小便通畅 ， 防止血压变化 。
要定期接受随访 ， 若有病情变化 ， 立即到医院检查治疗 。

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标题：蛛网膜|蛛网膜下腔出血病例汇报