1、表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位 地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）（4）（5）申请单位（章）年月日5表 2母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书章)章)申请单位法定代表人登记号机构性质申请日期年月批准文号字 () 第中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级 等登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶 。

2、属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区 ， 省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8肘属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码口口法姓名性别男女主姓名性别男女疋出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称最高学历最高学历人人服务方式 设区母婴保健门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“V”代码诊疗科目备注代 码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06.内科 01.01青春期 。

3、保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 02.儿童保健科 10.口腔科 02. 01集体儿童保健 02. 02儿童生长发育 11.皮肤科 02. 03儿里营养 02. 04儿童心理行为 12.精神科 02.05儿童五官保健 02. 06儿童康复 13.传染科 02. 07其他 03.婚检专科 14.麻醉科（手术室） 03.01男性婚检 03.02女性婚检 15.医学检验科 04.妇产科 15.01常规检验 04.01妇科 15.02生化检验 04.02产科。

4、15.03内分泌检验 04.03计划生育 15.04临床免疫 04.04内分泌 15.05遗传检验：细胞检验 04.05生殖健康分子检验 04.06其他 15.06其他 05.儿科 05.01新生儿急救 16.病理科 05.02小儿传染病 05.03小儿消化 17.医学影像科 05.04小儿呼吸 17.01X线诊断专业 05.05小儿心脏病 17.02超声诊断专业 05.06小儿肾病 17.03心电诊断专业 05.07小儿血液病 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.08小儿神经病学 17.05神经肌肉电图专业 05.09小儿内分泌 17.06其他 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫。

5、18.中医科 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其他 19.其他表2-4母婴保健技术服务仪器设备情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技主任医师副主任医师主管技师技师技术员科室护理员 专业主任护师副主任护师主管护师 。

6、护师护士护理员婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设 备 项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机其他 自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救 。

7、设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页7表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见#申请母婴保健 技术服务执业 许可登记提交 的文件、证件名 称上级主管部门 签署意见年月日 （章）表2-6审查、主管领导意见、局长核批11审查人员意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日签字 。

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标题：母婴|表1母婴保健技术服务执业许可申请表