其他途径失血 ， 包括反复抽血及应激性溃疡出血等 。
3.1.3 隐性失血的机制 血液渗透进入组织间隙 ， 不参与有效循环：Erskine等11研究认为 ， 隐性失血的主要原因在于此；临床上可观察到患者伤后、术后局部明显的软组织肿胀 ， 甚至大面积瘀斑即是其表现 ， MacManus等12使用放射性同位素标记红细胞从而印证这一观点 。
红细胞损伤、溶血导致失血：Pattison等6认为是红细胞发生溶血从而导致术后隐性失血；Marker 。

17、13报道了创伤、应激和麻醉后机体产生大量氧自由基 ， 影响细胞膜中的多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应 ， 其产物具有严重的细胞毒性；同时氧自由基可与Na+-K+-ATP酶的活性巯基作用 ， 造成细胞膜渗透性增加 ， 大量Na+及水分进入细胞内 ， 造成细胞肿胀 ， 红细胞变形能力下降 ， 进而使血液中微栓颗粒增加 ， 循环淤滞 。
3.2 隐性失血的影响因素 Foss等14分析髋部骨折隐性失血危险因素如年龄、性别、肥胖、血压、受伤及手术时间间隔、手术方式等对隐性失血的影响 ， 但部分因素尚存在争议 。
3.2.1 年龄 陈良龙等15研究认为 ， 老年患者血管弹性减低 ， 软组织松弛 ， 肌肉萎缩 ， 术中出血可进入组织间隙而使显性失血减少 。
研究亦 。

18、证实 ， 年龄是影响股骨粗隆间骨折患者围术期失血的重要因素16-17 。
3.2.2 性别 Smith等7研究发现 ， 男性骨折后创伤引起的隐性失血量更大 。
楚万忠等18报道不同性别间隐性失血的绝对值存在差别 ， 但其所占循环血量的比例却非常接近 ， 考虑与患者本身血容量有关 。
3.2.3 肥胖 王茂林等19研究表明 ， 肥胖是术后隐性失血增多的因素之一 。
这可能与肥胖患者皮下脂肪丰厚 ， 手术显露相对困难而需扩大手术切口 ， 增大的手术创面可能也增加了术后隐性失血量 。
但是Sehat等20研究比较了肥胖组与非肥胖组患者的隐性失血量 ， 结果显示差异有统计学意义 。
肥胖对于隐性失血影响的争议 ， 是否与不同研究中纳入病例肥胖的程度差异有关 。

19、 ， 需进一步研究探讨 。
3.2.4 骨折类型 徐向彦等21研究发现 ， 不稳定型股骨粗隆间骨折隐性失血量多于稳定型骨折 。
其原因可能为股骨近端肌肉丰厚 ， 在骨折或手术干预后出现大量渗血 ， 复杂骨折类型伴有严重的软组织损伤 ， 使出血和渗血更为广泛 。
3.2.5 手术方式 龙秋平等22研究发现 ， 与动力髋螺钉组相比 ， PFNA组显性失血量少 ， 而隐性失血量却更多 。
其原因一方面可能是切开手术虽然切口更大 ， 术中出血多 ， 但术中可彻底止血 ， 减少术后局部渗血 ， 而髓内固定系统手术时 ， 骨折端周围软组织不能作止血处理 ， 术后需靠凝血系统起作用后、方能止血 ， 造成大量血液淤积于局部组织间隙内；另一方面 ， 切开手术在关闭切口时软组织可紧密缝合 。

20、 ， 但PFNA等髓内固定系统因为是闭合复位 ， 其创伤及复位过程中损伤剥离的软组织未能修复 ， 从而遗留更大的软组织间隙；同时 ， 髓内固定手术需破坏骨髓腔 ， 髓腔内压力升高 ， 骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管23 ， 脂质物可引起刺状细胞性贫血 ， 进而导致溶血24 ， 故而髓内固定系统术后隐性失血更多 。
3.2.6 其他因素 张逸凌等25研究的单因素分析结果显示 ， 性别、年龄、致伤原因、骨折类型、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型是隐性失血量的影响因素（P 60岁）、不稳定型骨折、全身麻醉及髓内固定 。
本研究结果显示 ， 观察组术中失血量多于 。

21、对照组 ， 隐性失血量少于对照组 ， 差异有统计学意义（P 0.05）；观察组手术时间长于对照组（P 0.05） 。
因为扩髓增加了股骨近端血管床损伤 ， 增加手术操作时间 ， 术中失血量较非扩髓组更多；术后隐性失血反而减少 ， 考虑为扩髓后PFNA主钉与骨髓腔能更紧密接触 ， 术后骨髓腔出血减少 ， 类似于压迫止血的作用；两组患者围术期总失血量无明显差异 ， 考虑为术中、术后失血量差异相互抵消造成 。
本研究还发现 ， 扩髓不会增加术后不良反应发生率 ， 但本研究未对肥胖、麻醉方式、是否长期服用抗凝药物等可能影响因素作进一步分析 ， 且样本量较小 ， 可能存在一定偏倚 。
综上所述 ， 在老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术中 ， 置钉前扩髓会延长手术时间 。

稿源：(未知)

【傻大方】网址：/a/2021/0822/0023897975.html

标题：股骨|股骨近端防旋髓内钉术中扩髓对手术失血量的影响( 三 )