1、腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术的解剖要点和手术技巧【摘要】微创外科是21世纪外科学的主要发展方向 ， 目前全国多家医院开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除 ， 虽然该术式的可行性、安全性、治疗效果和微创优势等已经得到了医学界的认可 ， 但在手术操作路径、手术技巧、手术范围等方面有争议 ， 腹腔镜手术不当操作和热能源、电相关的并发症屡屡发生 ， 导致的严重医疗损害 ， 使得微创变为巨创 。
因此 ， 相关的手术解剖要点及手术技巧尤其重要 ， 现就腹腔镜下盆腔淋巴结切除术相关的范围、解剖要点、手术技巧一一阐述 。
【关键词】腹腔镜手术；盆腔淋巴结清扫术；手术技巧 【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01 。

2、-0358-011、腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的相关的范围、解剖要点、手术技巧 。
1、1 盆腔淋巴结切除范围：上界：髂内、外动脉交叉处上3厘米处 ， 切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处 ， 此处表面为腹股沟深淋巴结；外界：腰肌表面；内界：输尿管外侧；底部：闭孔窝 。
该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除 。
对照盆腔淋巴结需切除的范围 ， 术中要切除包绕在盆侧壁各大血管及其分支、神经周围的脂肪和淋巴组织1 。
由于该区域有髂血管、闭孔神经 ， 盆底静脉丛等， 因而对术者操作要求甚高 ， 稍有不慎 ， 即有可能造成大血管和神经的损伤 ， 特别是损伤盆底静脉丛时 ， 常常导致难以控制的大出血甚至危及患者生命 。
因 。

3、而要求术者对盆侧壁的解剖必须有清醒的认识并能正确和熟练地使用各种腹腔镜手术器械 。
1、2 根据腹腔镜盆腔的镜下解剖 ， 可以简单地将盆侧壁解剖结构分为3个层次：（1）浅层结构主要由盆侧壁腹膜及其包绕的盆腔段输尿管、髂内外血管、骨盆漏斗韧带、卵巢、输卵管以及子宫圆韧带等组成 。
（2）中间层为髂内血管属支、闭孔神经以及包绕其周围的脂肪和淋巴组织 。
（3）深层结构主要为盆侧壁肌肉和骨骼 ， 包括部分盆底肌肉等 。
2 1、3 鉴于对盆腔解剖的分层次认识 ， 盆腔淋巴结清扫时可结合上述手术技巧：（1）处理三条线 。
术中先显露输尿管、髂外动脉 ， 髂内动脉 ， 勾勒出淋巴结清扫范围 。
具体先切断附件子宫侧组织 ， 逐步向上延伸 ， 至卵巢动 。

4、静脉高位处 ， 切下附件 ， 在髂总动脉分叉以上3cm左右 ， 向下显露髂总动脉 ， 在髂血管分叉处开始显露输尿管 ， 提起输尿管沿盆侧壁下行 ， 至分离到进输尿管入隧道处 。
沿髂血管分叉处向上直到完全暴露髂外动脉至旋髂深静脉处 ， 显露出髂外血管 。
沿圆韧带盆腔侧壁端切断圆韧带一端 ， 向内分离阔韧带至宫旁 ， 切下圆韧带 。
同时沿髂血管分叉处向内侧剥离侧腹膜直到完全暴露髂内动脉主干 ， 显露出髂内动脉 。
形成圆韧带切除处、髂外血管和输尿管形成的三角区 ， 盆腔浅层结构完全显现 。
（2）清扫一整串 。
术中最好连续整块切除淋巴结 。
具体沿着血管平行断开血管鞘 ， 沿神经周围分离神经 ， 只要在游离血管和神经的过程中 ， 不搞断淋巴脂肪组织 ， 就能把淋巴脂肪组织整 。

5、块地拿下来 ， 连续整块切除可以有效的减少清扫的出血 。
一般从在髂总动脉分叉以上3cm左右开始清扫 ， 向下沿髂外血管清扫至腹股沟深淋巴结处 ， 然后回头由髂内血管终末端向髂血管分叉处清扫闭孔淋巴结 ， 这样就可将盆腔淋巴结一整串清扫下来 。
（3）分段分离闭孔神经 。
术中暴露闭孔神经 ， 宜分段分离 。
因闭孔神经上段位于髂外静脉外侧 ， 闭孔神经下段位于髂外静脉内侧 。
即术中上提髂外动静脉 ， 在髂外静脉上段外侧分离闭孔神经上段；在髂外静脉下段内侧分离闭孔神经下段 。
这样操作易游离出闭孔神经 ， 完整暴露闭孔淋巴结 ， 便于清扫 。
3（4）避见静脉丛 。
由于闭孔神经深部紧邻盆侧壁及盆底静脉丛 ， 损伤时容易导致难以控制的术中大出血 ， 因而有人将闭孔 。

【腹腔镜|腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术的解剖要点和手术技巧】6、窝称作狼窝 ， 术中切除闭孔神经上方的淋巴组织和闭孔神经下方的脂肪组织时 ， 器械最好不超过闭孔神经的下方 ， 以避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛 。
总之 ， 腹腔镜下盆腔淋巴结切除是妇科腔镜的高难度手术 ， 开展此类手术的妇科医师 ， 必须具备扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术基础、腹腔镜止血、缝合手术技巧和知晓细微的盆腔解剖学知识 ， 并掌握超声刀、PK刀等手术器械的工作原理 ， 同时结合好的防范并发症的措施 ， 方能使这种手术变得规范、安全 ， 减少手术并发症的发生率 ， 发挥腹腔镜手术的独特微创优势 。

稿源：(未知)

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标题：腹腔镜|腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术的解剖要点和手术技巧