1、垫江县人民医院住院患者入院护理评估表科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入科时间： 1、入院方式：急诊 平诊 步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 2、主诉： 3、生命体征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg4、患者神志：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷5、患者面色：正常 苍白 黄染 晦暗 其他 假牙：无 固定 活动6、饮食：普食 软食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 请注明具体饮食 7、排便：正常 便秘（1次/ 日 辅助排便：无有） 腹泻（ 次/日）失禁 造瘘其他 8、排尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置导尿 其他 9、患者皮肤情 。

2、况：完整 外伤 外伤部位： 其他异常 压疮 压疮部位： 大小： 长宽深/高（cm) 10、安全风险评估：防跌倒 防坠床 防压疮 防走失 其他 11、院外带入管道：无 有 有请注明名称： 12、既往史：无高血压糖尿病高脂血症冠心病肝炎甲亢其他 13、过敏史： 无 有 具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：完全自理 极少部分不能自理 部分不能自理 完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表） 首次评分： 分项 目评 估分 值评估分数跌倒史有25无0第二诊断有15无0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉输液/肝素锁有20无0步 态缺失20虚弱 。

【323|323修订住院患者入院护理评估单(及附表格)】3、10正常/卧床/不能活动0智力状态正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床）0忘记能力有限15总分备注： 1024分：轻度危险 ， 每周评估一次；2549分：中度危险及属于跌倒高危人群者 ， 每周评估两次；50分：高度危险 ，每天评估一次 。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 首次评分： 分内容感 知潮 湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良 。

4、好存在有潜在危险不存在分数12341234123412341234123评估分值备注：评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分9分提示极度危险 ， 应立即进行难免压疮上报 。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值 ， 评分18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表） 。
17、疼痛评估量表 疼痛部位： 面部表情疼痛量表0 2 4 6 8 10 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛文字描述评定量表（VDS）没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 严重 疼痛 。

5、疼痛程度：没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表 。
评估患者有疼痛时 ， 需填写疼痛部位 ， 中度疼痛时应立即报告医生处理 。
18、患者自理能力 （Barthel指数评定量表） 首次评分： 分序号项 目完全独立需部分帮 助需极大帮 助完全依赖评分序号项 目完全独立需部分帮 助需极大帮 助完全依赖评分1进食10506控制小便10502洗澡507入厕10503修饰508床椅转移1510504穿衣10509平地行走1510505控制大便105010上下楼梯10 。

6、50患者及家属签名 与病人关系 评估日期及时间 评估护士 审核者 垫江县人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号： 一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物 ， 光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌 。
2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜（ 。

7、避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌 。
3.密切观察病情 。
4.评估结果告知护士长及主管医生 。
5.其他 二、跌倒防范动态评估及护理防范记录评 估日 期Morse评分（各项目分及总和）干预计划及措施签 名注： 1024分：轻度危险 ， 每周评估一次；2549分：中度危险及属于跌倒高危人群者 ， 每周评估两次；50分：高度危险 ，每天评估一次 。

稿源：(未知)

【傻大方】网址：/a/2021/0902/0024075080.html

标题：323|323修订住院患者入院护理评估单(及附表格)