处方|“寻医”找大夫，“问药”找药师，这样看病行得通吗？病症|乐清|血液检查机构|取缔

医生的主要责任是诊断，是精医懂药
药师的主要责任是药物治疗，是精药懂医

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11月17日，积水潭医院回龙观院区主管药师李全志给患者讲解慢阻肺吸入式药物的使用方法。本版摄影/本刊采访人员苑苏文
临床药师：从幕后到台前
本刊采访人员/苑苏文
发于2021.11.29总第1022期《中国新闻周刊》
积水潭医院回龙观院区宽敞的门诊大厅里，有10个敞开的药窗，患者聚集在窗前，叫号后，一手交处方，一手拿药。窗口是药房的主体，在最初的设计里，药房或许没有考虑分发药物之外的功能。但现在，药房的尽头打开了一扇门，上面写着“用药咨询中心”的字样，两名药师离开分发药物的大军，坐在桌前免费出诊。
10月17日下午的三个小时里，积水潭医院的主管药师李全志共接待了12名病人。研究生毕业后，李全志在这张桌子前工作了10年，他不满足于机械地培训患者如何正确用药，更希望能探索分析病因，优化患者的用药方案。“我现在出的是药学门诊。”他说，“药物咨询只是其中一部分。”
10月13日，国家卫健委发布《关于印发医疗机构药学门诊服务规范5项规范的通知》（下称《规范》），对药师在药学门诊、药物重整、用药教育、药学监护、居家药学5个方面的服务作出规范，这是首次明确药师的工作职责。
但这或许只是起步，由于从业人员不足，没有收费标准，药学门诊在中国的医院依旧未被广泛认可。中国医院协会药事专业委员会主任委员、北京积水潭医院药学部主任甄健存参与起草了上述规范，她告诉《中国新闻周刊》，从2005年受原卫生部委托开始培养临床药师以来，中国医院协会共培训了17089名临床药师，主要集中在发达地区的三甲医院。“中国发展不均衡，希望这些规范成为一把尺子，让各地都能达到60分”。
药学门诊做什么？
药学门诊在中国并不普及，即使在发展水平较高的三甲医院也算少数。据《2019中国卫生健康统计年鉴》，全国三甲医院共有 1442家。2021年5月发表在《中国药学》杂志的论文《全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查》（下称《药学门诊调查》），调查了其中1395家，结果发现，其中开设药学门诊的医院仅有172 家，占比12. 97％。
与临床医师不同，药师属于医技人员，但李全志进入医院后，仍获得了两年规范化培训的机会。规培结束后，他选择待在内分泌科。每周三下午一点半到四点半，他与一名内分泌科专家出联合门诊，前去找他咨询的患者，都是在专家处问诊之后被推荐而来。
10月17日下午，三个小时里，李全志接共待了12名患者，他们的病情分为三类：糖尿病、哮喘或慢阻肺，还有骨质疏松。糖尿病患者中，有人对换新药有疑问，有人对突然要加药感到担心，仔细询问饮食控制方法，还有病情严重的，拿着各类胰岛素注射剂前来咨询如何搭配。面对哮喘或慢阻肺患者，主要培训他们使用含有激素的吸入剂，并提醒吸完漱口，防止激素伤害口腔黏膜。而骨质疏松患者的某类药物，服用后需要直立，否则可能损伤食道，这些都需特别提醒。
除了讲解药物的用法，在与每名患者面对面的平均十五分钟时间里，李全志还询问他们的病史，翻看化验单，为患者出谋划策——补充因接诊病人太多而时间有限的医生们无法给予的关注。
糖尿病人管理是李全志的专长。一名七旬老人拿着在某二级医院开的胰岛素前来问诊，在二级医院，心内科医生给他开了20支某品牌胰岛素，但李全志看到盒子，发现这是一种针对年轻人使用的预混胰岛素，并不适合老年人。老人告诉采访人员，此前，“小李大夫”给他推荐了两种胰岛素搭配，他使用后血糖一直稳定。后来，其中一种药用完了，他就去家门口的二级医院开药，没想到医生开错了药。
“现在市面上的胰岛素品牌很多，医生搞不清楚很正常。”李全志打开电脑，展示他总结的四种胰岛素种类，每种胰岛素又分别有三四种型号，起效时间、峰值时间和作用持续时间都不一样，他根据这些数据，帮助病人计算用药、用餐和运动的时间。
不出诊的日子里，李全志给医生的跨学科用药出主意。“我了解抗生素比非感染疾病专业的医生了解得多。”他这样打比方。“如果没有我这个岗位，医生遇到其他学科的药，可能要请其他科医生会诊，但是有临床药师在，基础的跨学科用药问题就能解决。”
李全志指出，国外研究显示，临床药师参与 2 型糖尿病的慢病管理，可以使干预组患者比对照组患者的糖化血红蛋白多降低 1.7％。国内的研究这一数字则为1.1％。而根据他自己在2019年的研究，临床药师对社区2型糖尿病患者随访六个月后，干预组患者的糖化血红蛋白比对照组患者多降低1.5%。