控糖效果不佳，你是不是输给惰性了？举行的中华医学会糖尿病学分会第21次全

在日前举行的中华医学会糖尿病学分会第21次全国学术会议上，与会专家指出，糖尿病治疗应力戒临床治疗惰性，早期及时开始联合治疗，从而使患者达到更好的血糖控制。

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惰性导致血糖控制不佳

临床治疗惰性是指对糖尿病患者没有及时开始或强化治疗，而及时开始或强化治疗很可能改善患者的健康状况。我国及世界各国指南均推荐糖尿病的药物治疗流程为“单药—二联—三联—联合注射治疗”的序贯治疗，对治疗未达标的2型糖尿病应及时开始阶梯式治疗，通常指3个月内应调整治疗方案。但临床上普遍存在未达标半年甚至多年而未及时调整方案的情况。

研究显示，按照糖化血红蛋白＜7.0%计算，欧洲糖尿病患者人群的总体达标率为62.6%，中国患者总体糖化血红蛋白达标率为35.3%。治疗惰性导致患者血糖控制不佳，心血管风险增加，更易发生微血管并发症。

“糖尿病的临床治疗惰性在世界范围内广泛存在。”北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙教授指出，英国2004年~2011年一项8万余例2型糖尿病患者的回顾性队列研究显示，血糖控制不达标的患者增加一个口服药所用的时间为2.9年~7.2年，开始强化治疗所需时间为6年~7.2年。在高龄和病程较长的患者中，这种现象更为常见。来自中国的研究数据显示，近一半病程超过10年且血糖控制不佳的患者仍仅用口服药治疗。

郭晓蕙分析，来自医患双方的原因均可能导致临床治疗惰性。医生可能因为不愿意为无症状患者增加治疗、缺乏基础设施及对较新治疗缺乏信心等而对强化治疗有所抵触；患者对增加另一种治疗有所抵触，其原因包括对可能的并发症缺乏认识、不能坚持生活方式调整和治疗、惧怕低血糖发作和体重增加等。

“尽管患者病情控制不是很好，但医生并未更改方案。临床治疗惰性在糖尿病领域特别明显，一直困扰着临床医生。”中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科翁建平教授说，出现临床惰性的原因很多，如方案调整有风险，患者意愿和经济承受能力等。而缺乏在二联治疗控制不佳的患者中添加第三联口服降糖药物治疗有效性和安全性的坚实证据，也是其中的重要因素。

克服惰性有中国证据

“现行糖尿病治疗指南通过明确规定治疗目标、治疗时间和方式避免和改善治疗惰性发生。”郭晓蕙说，如指南提到，单药治疗约3个月后未达到糖化血红蛋白控制目标，开始两种药物联合治疗；如果两联治疗约3个月未达到目标，开始3种药物联合治疗；如果三联治疗约3个月后未达标，则启动或追加胰岛素治疗等。

专家指出，应对治疗惰性的简单模型可以总结为：建立“可行”的糖化血红蛋白目标、建立达到目标的时间表、为达到目标公开展示患者进步。信息化的医生辅助系统、结构化的糖尿病教育均能帮助改善治疗惰性，增加治疗依从性，从而提高血糖达标率。早期联合治疗也为解决治疗惰性问题提供了新的思路。

翁建平介绍，由中华医学会支持、中华医学会糖尿病学分会和内分泌学分会专家共同完成的“策略研究”（STRATEGY）为临床医生提供了最高级别的糖尿病治疗三联用药本土证据。相关论文今年刊发于《中国科学：生命科学》（英文版）上。

据了解，该研究是世界首个大规模的疗效比较“头对头”研究，也是中国2型糖尿病领域迄今为止规模最大的随机对照研究，在中国237个研究中心共纳入5535位既往治疗控制不佳的2型糖尿病患者，共涉及6种糖尿病口服药物，4种三联治疗方案。该研究结果提示，及时启动二联及三联口服降糖药物治疗有效且有重要临床意义，可避免患者长期暴露于不必要的高血糖状态。

翁建平说，我国超过40%的糖尿病患者在使用三联药物，既往证据是基于理论推测，或部分借鉴国外经验，“这一研究为医生克服临床治疗惰性，更好把握联合用药时机提供了有力的中国证据”。

文/健康报首席采访人员（记者）谭嘉

编辑/管仲瑶

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