丁香园|400 万台不该开展的手术背后，是他们“治病还要倒扣工资”的魔幻现实

本文作者：凌肯
产房的门打开了。
她躺在推床上，腹部一波一波传来的剧烈疼痛仿佛万吨巨磨，正不停研磨着她的精神、痉挛着她的身体，她咬着牙费劲地咒骂：「这该死的宫缩！」
在分娩这一延续生命的重要时刻，母亲的伟大被淋漓尽致地体现，而分娩的疼痛成了一道横亘在产妇面前绕不过去的难关。
国内女性对分娩痛陷入群体性焦虑，纷纷寻找「但求一剖」的解药。
400 万台不该开展的剖宫产
一项多中心人群调查研究显示，初产妇人群中有超过半数感到难以忍受的剧烈疼痛。这种长时程随宫缩加剧的节律性急性疼痛，极有可能是女性一生所遭遇的最极端痛苦，以疼痛评分量表为计，分娩痛可达 9～10 分的极端痛苦指数。

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2018 年 3 月 8 日，山东烟台，一名男士正通过「分娩体验仪」感受女性分娩时的阵痛（图虫创意）
此外，分娩痛在心理上与产后抑郁、自杀等严重后果密切相关。研究显示，约每 7 名孕产妇中便存在 1 名抑郁症患者，发达国家每 5 例孕产妇死亡案例中便有 1 位自杀死者。
由于害怕顺产，害怕难产，更害怕分娩不顺利被迫剖宫产受「二道罪」，产妇往往要求超指征直接剖宫产，期待「麻药一打，睡一觉，分娩就结束了」。
剖宫产成了规避顺产疼痛的无奈解法，我国剖宫产率远高于世界平均水平。
2010 年，世界医学权威杂志《柳叶刀》发布报告称：中国产妇的非医疗指征剖宫产率高达 46.2% ，是 WHO 提出的剖宫产率警戒线 15% 的三倍有余，位居全球第一。
2020 年 1 月，《美国医学会杂志》发布研究数据显示， 2008～2018 年中国共有超过 1.6 亿婴儿出生，剖宫产率由 28.8% 上升到 36.7% 。

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图源：参考文献 3
然而，剖宫产原本就属于一种「病理性损伤」过程。
麻醉后在肚子上划一刀，钝性分离皮下组织，把紧缩的子宫强行切开，手动破膜并取出胎儿——根据手术适应症，剖宫产用于产科危重病情，包括且不限于产道异常、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎位不正、子痫、心脑血管病史等。
剖宫产手术伴随应激反应对身体的影响、子宫疤痕对二胎的隐患、手术操作导致的肠粘连都可能损害产妇健康。严格掌握适应症，慎行剖宫产是产科医生的一贯立场。
如果仅仅为了避痛而选择进行无手术适应症的剖宫产，忽略剖宫产本身可能对机体造成的伤害，是一种并不明智的选择。
我国每年有近 400 万台原本不该开展的剖宫产手术，当产妇在「痛」与「剖」的天平前踌躇，殊不知这个看似无解的局面，实际有着几近完美的解——分娩镇痛。
生孩子并不必须要「疼」
根据中国分娩镇痛专家共识（2017），分娩镇痛的定义为：在分娩这种自然生理反应中，采用一系列药物 / 非药物手段减轻产妇分娩痛苦的手段。
值得注意的是，由于疼痛概念上的主观性，无痛分娩并不能达到让所有人「毫无疼痛」，而是利用镇痛手段，「缓解」分娩过程中绝大部分的紧张焦虑情绪及疼痛反应，让生育的过程更安全，更人性化。
目前，椎管内麻醉中的硬膜外穿刺镇痛术是目前分娩镇痛的主流操作，也是目前安全性及可靠性最高的分娩镇痛方式。
大量临床研究表明，硬膜外镇痛不会对产妇及胎儿的近远期发育造成有害影响；国内外多项研究显示，在宫口开至 1～3cm 时应用分娩镇痛并不影响产程；最新的美国产科麻醉指南指出，只要规律宫缩开始且产妇有镇痛需求，即可行分娩镇痛。分页标题
在西方国家如美国、英国等，分娩镇痛率高达 85% ，生孩子不痛基本成为一代人稀松平常的集体回忆，无论是初产妇还是经产妇，镇痛药物辅助的自然分娩是医学界的主流。
目前，我国的分娩镇痛普及程度落后于欧美发达国家。
在国内，据不完全统计， 2014 年前仅有不足 1% 的国内产妇享受到分娩镇痛，即使在较发达地区（如北京），分娩镇痛率仍不足 10% ，而在边疆偏远地区，分娩镇痛还是一片空白。
千呼万唤始出来， 2018 年 11 月 15 日，国家卫健委发布《开展分娩镇痛试点工作的通知》， 2019 年 3 月，第一批 913 家分娩镇痛试点医院名单正式出炉。（详情可回顾丁香园往期文章：终于来了！首批 913 家无痛分娩试点医院名单出炉！）
恰逢「全面二孩」政策同步实施，公立医院分娩镇痛之势一时间风起云涌。
国家卫健委发布《2018 年国家医疗服务与质量安全报告》显示：政策发布后，国内孕产妇接受分娩镇痛操作数呈爆发式增长，在北京上海等发达区域的不少三甲医院，镇痛措施辅助的顺产比例第一次反超剖宫产。
然而，看似繁花似锦，脚下荆棘丛生。
这份报告同时显示，通过 2018 年度全国抽样调查所得出的麻醉分娩镇痛的开展率为 16.45% 。三级公立专科医院的麻醉分娩镇痛比例为 35.46% ，二级公立综合医院仅为 9.13% ，均低于此前提出的 40% 目标。
试点医院的出现受到了大众的广泛欢迎，但我国分娩镇痛的推广之路远没有想象中顺利——问题是，谁来做？
看似繁花似锦，脚下荆棘丛生
在分娩镇痛过程中，麻醉医生的角色举足轻重。但毫不夸张地说，目前，我国分娩镇痛事业的爆发性增长已经榨干了本就羸弱的麻醉科人力储备。
国家经济近年的腾飞支撑着医疗规模的迅猛发展，但与外科的狂飙猛进扩张形成鲜明对照的，是麻醉科远远落后的发展步伐。
根据国家卫健委发布数据，截至 2018 年，我国共有麻醉执业（助理）医师 7.66 万人，平均每万人拥有 0.5 名麻醉医生，手术 / 麻醉医生比例为 7~7.5：1 。在美国，每万人拥有 2.5 名麻醉医生，手术 / 麻醉医生比例为 3：1 。
这意味着，中国至少还有 30 万名麻醉医生缺口。
目前，我国总数不到 8 万人的麻醉医生队伍要满足择期手术、急诊手术、疼痛诊疗、无痛内镜麻醉以及分娩镇痛需求。面对人员赤字，加班与超负荷工作成了麻醉医生的常态，猝死与过劳事件频发。
在部分医院，分娩镇痛只能在急诊手术之余尽量兼顾，产妇宫口近开全，麻醉医生才匆匆赶到的情况常常发生。
既然人不够，那我们多招点麻醉医生来干活不就完事了？并没有这么简单。
由于国内麻醉起步较晚，长期以来地位一直被低估，麻醉医生在围产期发挥的价值不为病人所知，与外科的关系常常处于「拼命干活，无奈背锅」的窘境。在民间，麻醉大夫的价值也常被调侃消解：「你们的工作是不是就是打一针，就可以下班了？」
来自病人的尊重是医生最好的兴奋剂，如果连病人、连同行都不尊重你的劳动成果，又会有多少人会心怀希冀的加入这个队伍？
在麻醉科捉襟见肘的紧缺人力和相对低下的医疗地位背后，过分低廉的技术定价成了解释前两者现象的深层原因。
「做一个亏一个」的赔本项目
我国麻醉界泰斗姚尚龙教授曾在采访中提及：国内分娩镇痛没有明确的收费标准，麻醉医生的劳务价值往往得不到充分体现。
无论是向医院外对比，还是在医院内对比，公立医院麻醉科现有的收费标准模糊而陈旧，医疗技术价格低廉。
以北京为例，开展一例分娩镇痛收费 200 元，除去各项成本后，执行操作的麻醉医生绩效收入为 50～60 元左右。一例分娩镇痛动辄耗时 4～5 小时，最后赚的钱还不够买两斤猪肉。分页标题

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北京猪价变化
更重要的是，做了分娩镇痛，麻醉医生的这两斤猪肉还不一定能买得上，甚至可能还要倒贴两斤。
此话怎讲？
对于基层医院来说，开展新业务往往成为「医保是否赔付、赔付多少」的掐架战场。迄今为止，大部分省份仍未将分娩镇痛纳入医保范围，分娩镇痛的耗材及人工费用常无法计费或遭医保拒赔，导致许多医院的分娩镇痛成为了「做一个亏一个」的赔本项目。
而这部分亏损，往往以扣除科室绩效的形式被转嫁到一线医生身上，造成「辛辛苦苦治病还要倒扣工资」的魔幻局面。
这样一来，一边是过于低廉的技术定价，一边是每例动辄 4～5 个小时的人力消耗，加上椎管内麻醉技术存在失败风险——没有钱，哪有人？
在猪价与房价共同牵动人心的今天，分娩镇痛无奈成了高技术投入、低回报产出的「烫手山芋」。
期待更加合理的技术定价
最后，我们不难看出国家层面近年来在推广分娩镇痛、降低剖宫产率方面作出的努力。
在 2019 年 12 月，国家卫健委发布《麻醉科医疗服务能力建设指南》，分娩镇痛就又一次被提及。
根据文件内容，椎管内分娩镇痛率被纳入医院的麻醉科绩效指标，意在激发医院对开展分娩镇痛的重视程度和医生的积极性。

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麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）截图
然而，目前仍未看到麻醉技术服务定价改革的文件出台，而现行的医疗收费规定若无松动，麻醉扶持政策在医院水平的作用将极为有限。
毕竟，在公立医院需要自负盈亏的今天，持续亏本的科室是没有地位的。
同样的，如果没有与绩效指标要求配套的改革，这些指标要求最后只能再一次成为劳累不堪的医生身上一副更为沉重的枷锁，做手术还要倒贴几斤猪肉的魔幻局面依然得不到改变。
正如美国妇产学会 2017 年《产科镇痛和麻醉实践指南》所述：让产妇在分娩过程中忍受痛苦是反人道，反健康的。产妇应该在在微笑与愉快中分娩，而不是在呻吟、痛苦与挣扎中迎接新生命的到来。
致谢：感谢武汉协和医院麻醉科副教授伍静对本文的指导与贡献
题图来源：图虫创意
参考来源：
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