化痰|【以案说医】健脾温肺纳肾、化痰祛瘀并行，缓解十年咳喘顽疾肾虚|邓老|中医|

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▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
郑某，女，时年58岁，广州电池厂退休工人。
【发病过程】
因“反复咳嗽、咯痰10年，气促2年，加重伴胸闷2天”于2000年2月2日入院。
【首诊证候】
入院时症见：神清，疲倦，时有咳嗽，咯白色粘痰，痰少，气促，不能平卧，胸闷心悸，口干不欲饮，纳眠差，二便调，双下肢不肿。
查体：T36.3℃ ， P120次/分， R24次/分， BP156/90mmHg 。形体偏瘦，唇绀，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
入院诊断：
中医：肺胀（肺脾肾虚，痰瘀阻络）；
西医：1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病，慢性心功能不全，心功能IV级。
入院后给予化痰止咳、活血通络之中药，配合复达欣、甲强龙、化痰片、硝酸甘油等抗感染、解痉、平喘、化痰、扩血管，配合雾化吸入，共治79天病情无明显好转，于2000年4月21日转入心脏中心，口服补心气口服液、希刻劳等无明显好转。
【辨证论治】
2000年4月28日，延请邓老查房
当时症见：神清，烦躁，面色少华，时感气促，动则尤甚，口干不多饮，纳可，睡眠差，二便调，舌质淡，边有瘀点，苔白腻，舌底脉络迂曲，六脉细弱，左寸尤甚，右寸浮，血常规，电解质均正常。
邓老查房后指示：中医诊断属肺胀，证型为肺脾肾虚、瘀痰阻络，治宜化痰宣肺、益气祛瘀。
处方：苏子10克，莱菔子10克，白芥子10克，党参30克，五爪龙30克，云苓15克，白术15克，田七末2克，炙甘草6克，蛤蚧1对，法夏10克，鹅管石30克。 6剂。
【随诊过程】
二诊：2000年5月3日
症状及体征：药后患者精神明显好转，心烦气促明显减轻，睡眠转佳，仍时有汗出，气促，纳可，二便调，舌淡暗，边有瘀点，苔薄黄，六脉弱，两寸浮。以温补肺肾、化痰祛瘀为法。
处理：五爪龙50克，党参30克，麦冬10克，五味子10克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子10克，法夏30克，炙甘草6克，蛤蚧1对，田七末2克，白术15克，吉林红参10克（另炖）。 7剂。
效果：药后病情稳定而出院。
【按语】
辨证思路：慢性阻塞性肺病起病缓慢，老年多见，以受凉为诱因，常反复发作，导致肺脾肾虚，正虚易感邪，邪恋则伤正，形成正虚邪恋的恶性循环。正气虚损，津液代谢、输布失常，血液运行不畅，致痰瘀内生，阻滞肺气，导致肺气胀满，不能敛降，形成肺胀，本病例起病10余年，咳嗽、咯痰、气促呈进行性加重，久病肺脾肾虚，痰瘀内阻是本病的特点。
诊治经验：邓老查房时，患者出现烦躁、眠差、口干等热象，但邓老透过现象看本质，认为本病起病缓慢，日久肺脾肾虚，虚阳浮越于外，出现上述症状，是疾病严重阶段的表现，气虚不能蒸发津液上承，故口干不能饮。面色少华，汗出，舌淡均为虚象，因肺脾肾虚日久，津液失于宣布、转输、蒸化，聚而成痰，痰瘀内阻，故苔白腻，舌边有瘀点，舌底脉络迂曲，故本病重在正虚痰瘀。在明确了疾病的病机重点后，邓老采用健脾温肺纳肾、化痰祛瘀并行的治法，用五爪龙、党参、云苓、白术健脾益气，蛤蚧温肾纳气，鹅管石温肺化痰，莱菔子、白芥子、苏子降气化痰，法夏化痰燥湿，田七末活血化瘀，切中病机，故收效甚捷。鹅管石又名钟乳石，能壮阳温肺，但久服可致胃石，故邓老在药中病机、见效后及时去掉鹅管石，又继以麦冬、五味子养阴以防其温燥伤阴，实为奇妙。分页标题
祖国医学素有“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚“之说，强调了正气在疾病发生发展中的主导地位，故邓老始终重视顾护正气，首诊化痰宣肺祛瘀之时不忘温补肺脾肾。待病情缓解，更加吉林参以补气扶正，值得我们深究。
（本案编写：余洁英邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理， 2019.12 ，广东科技出版社】
【化痰|【以案说医】健脾温肺纳肾、化痰祛瘀并行，缓解十年咳喘顽疾】

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