1、PE管分项工程质量验收记录工程名称分部（子分部） 工程名称检验批数施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位项目经理序号检验批名称（桩号、路段、部位）施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234578910111213施工单位检查结论：项目专业技术负责人：年 月曰监理健 设）单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月曰分部（子分部）工程质量验收记录工程名称结构类型分项工程数量施工单位技术部门负责人质量部 门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人分项工程名称检验批 数（份）施工单位检查评定验收意见1PE631符合要求2 。

【PE|PE管施工分项工程质量验收表格】2、PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678质量控制资料安全和功能检验报告观感质量验收验收 单 位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月曰沟槽开挖及管道基础分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批 验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理施工负责人沟槽断面尺寸400mm沟槽开挖深度600mm基础结构形式土路基质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1沟槽基底土质要求第6.2.1条符合要求符合 。

3、要求2管 道 基 础沟槽基底表面第6.2.2条第1款符合要求符合要求天然土基扰动或超挖第6.2.2条第2款符合要求结 构 基 础结构层厚度玄设计规定符合要求砂、砂砾石基础的压 实系数第6.2.2条第3款符合要求混凝土基础的抗压强 度第6.2.2条第3款符合要求3沟槽的深度、轴线位置第6.2.3条符合要求符合要求般 项 目1沟槽线形第6.2.4条符合要求符合要求2沟槽允许偏差（mm）沟底高程柔性接口509111631163126413741符合要求焊接接口20水平轴线位置5053681256323中心轴线每侧沟底宽度玄规定3混凝土、 砂、砂砾 的管道 基础允 许偏差（mm）垫层中线每侧宽 度玄设 。

4、计规定符合要求符合要求高程0, -15混凝土 基础中线每侧宽 度0, +106358269214高程0, -15土弧、砂或砂砾基础的 支承角侧边高程玄设计规定符合要求施工单位检查评定结果：经自检 ， 符合设计图纸及相关规范要求 。
项目专业质量检查员：年月日监理健 设）单位验收结论：经验收 ， 符合设计图纸及相关规范要求 。
专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日PE管材安装分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格PE63 PE32、PE25 DN50接品连接方式熔热连接质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1 。

5、管及管件的产品质保资料、各项性冃匕及表面质量缺陷第421条、第4.2.2条第5款质保资料齐全 ， 外表面无凹 坑、划伤等缺陷2胶圈及其他接口连接件的产品质保资料集各项性能第424条质保资料齐全 ， 性能符合规范要求3采用胶圈承插式连接承、插口中轴线同心第4.7.1第1款无破损、开裂等现象插口推入深度第4.7.1第2款符合要求承插后 ， 胶圈位置第4.7.1第3款胶圈位置正确 ， 无扭曲4熔热对接焊缝外观检查第4.7.2条第2款、第5款第1项符合要求破坏性检验或翻边切除检验第4.7.2条检验合格第6.3.4条第3款检验合格5PE管鞍形熔焊连接第4.7.3条焊缝严密 ， 无塌陷般项目6法兰、钢塑过渡接头连接第4.7. 。

6、4条1管及管件的产品外形尺寸第4.2.5条符合要求2安装前 ， 检查胶圈第4.2.7条胶圈无割裂、破损3接口连接前准备承插连接第4.7.5条第1、2款连接范围清洁、尺寸合格熔焊连接第4.7.5条第1、3款连接面平行、光洁4胶圈承插式连接时 ， 承插口的环向间隙第4.7.6条间隙均均一致5过滤连接件的钢制件防腐第4.7.6条施工单位检查评定结果：经自检 ， 符合设计文件及相关规范要求 。
项目专业质量检查员：年 月日监理（建设）单 位验收结论：经验收 ， 符合相关现行国家规范及设计文件规定 ， 验收合格 。
专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日附录C检验批质量验收记录表 C.0.1管道铺设分项工程检验批质量 。

7、验收记录工程名称检验批验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理施工负责人工程技术要求：道路铺设：PE63: 1276.5MPE32: 121MPE25： 97MDN50 钢塑：24M质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1道路埋设深度符合设计 ， 平直和顺 ， 无扭曲234567般 项 目41高程土 1057-9-322水平轴线位置15符合要求34567施工单位检查评定结果：合格项目专业质量检查员：年 月日监理健设） 单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工负责人设备品种、规格PE6 。

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