1、ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,运城市中心医院重症医学科 李红鹏,1,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,定义,急性起病波动性的意识与认知功能障碍的脑综合征 。
主要特征： 精神状态改变或波动 注意力散漫 思维无序 意识水平改变,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV,2,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,3,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,国内其他表述,谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍 ， 尤以意识障碍为主要特征,谵妄又称急性脑综合征 ， 表现 。

2、为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中 ， 通常起病急 ， 病情波动明显 。
患者的认知功能下降 ， 觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒,4,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,谵妄是重要的临床问题,发病率高 ICU发病率：20-80% 机械通气患者诊断谵妄：81.3% 65岁以上老年住院患者达：48% 术后患者：15-50% 认知度差不被重视:Less 17% 缺乏客观诊断指标 临床医师评估依从性差,5,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,严重后果,致残率增加 死亡率增加:死亡前信号 医疗费用增加 延长ICU以及总住院天数 Add $2500 to hospitalization per patient。

3、Account for $6.9 billion of medicare hospital expenditures,6,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,7,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,8,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,发病机理,神经介质失衡 炎症反应 大脑氧化代谢障碍 氨基酸代谢失衡,9,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,临床分型,活动亢进型 1.6% of delirium episodes 活动抑制型 43.5% of delirium episodes 混合型 Most common in ICU patients 54.9,临床误区：认为谵妄往往是一种躁动不安的表现,10 。

4、,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,ICU谵妄评估诊断工具,重症谵妄评估量表 （the intensive care delirium screening checklist, ICDSC） ICU谵妄诊断的意识状态评估法 （the confusion assessment method for diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU） Cognitive Test for Delirium Nursing Delirium Screening Scale Delirium Detection Score,11,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,12, 。

5、ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,ICDSC量表,正常 0分；1-3分=亚综合征谵妄；4分=谵妄,13,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,ICDSC与CAM-ICU诊断效能评估,目的：讨论两者诊断的特异性与敏感性,14,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,15,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,16,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,Crit Care Med. 2012 Jun;
40(6):1946-51. Delirium screening in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis,结论： ICDSC 。

6、敏感性高用于谵妄筛选 CAM-ICU特异性高用于谵妄诊断,17,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,诊断流程,18,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,CAM-ICU 量表,谵妄=1+2+或3或4,19,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,RASS评分,Richmond agitation sedation scale ， RASS 用于评估第四步的意识改变,20,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,谵妄的预防与治疗,21,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,宿主因素,老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 。

7、 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足,22,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,诱发因素（一,Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤,23,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,诱发因素（二,CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficie 。

8、ncies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1,24,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,诱发因素（三,Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals ：铅、锰、汞,I WATCH DEATH：死亡近在咫尺,25,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,非药物治疗,亲情交流,提供熟悉的物品,26,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,非药物治疗,调试夜昼灯光,减少环境刺激 避免打断睡眠,27,IC 。

9、U患者谵妄的评估、诊断与治疗,非药物治疗,帮助患者尽早活动,28,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,非药物治疗,Endless Love From Dr Lee,29,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,药物治疗,不提倡氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄 提倡首选右美托咪定或丙泊酚镇静 ， 次选咪达唑仑或劳拉西泮 现有证据不支持氟哌啶醇可作为谵妄首选药物 有待发表证据显示氟哌啶醇可缩短谵妄持续时间,30,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,药物治疗,非典型抗精神病药物（奥氮平、氯氮平）可缩短谵妄时间 对于与酒精或二氮卓类戒断无关的重症成人谵妄 ， 建议使用右美治疗 非典型抗精神病药物可引起QT延长,31 。

10、,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,右美托咪定,咪唑类衍生物 作用于蓝斑核与脊髓的2肾上腺素能受体 发挥镇静、抗焦虑与阵痛作用 无呼吸抑制作用 抗交感作用 ， 减少心动过速与高血压发生 ， 减少应激反应 ， 维持血流动力学稳定,32,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,作用机制,镇静、催眠-蓝斑核 抗伤害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中枢,33,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,药代动力学,分布半衰期(t1/2)约为6分钟 清除半衰期(t1/2)约为2小时 清除率约为39L/h 与2和1受体的亲和力比率为1620:1 肝脏代谢 ， 肾衰患者无需调整剂量,34,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,用法,负荷剂量0. 。

【ICU|ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗课件】11、5-1g/kg ， 缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h ， 通常0.4g/kg/h 与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时 ， 可减少其他镇静镇痛药物的用量,35,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,减少谵妄,研究表明 ， 在术后相同的镇静深度下 ， 咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中 ， 右美托咪定能显著降低心脏外科手术后 ， 患者烦躁以及谵妄的发生率 ， 分别为3%、50%和50,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,36,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,缩短机械通气时间,Reade MC, et al. Crit Care, 2009, 13:R75,结果显示右美托咪定能够使患者更快的达到满意的镇静水平 。
右美托咪定治疗组患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组明显缩短(19.9 VS 42.5 h,P=0.016,Reade等研究20例谵妄、躁动需要机械通气的患者 ， 分别给予右美托咪定0.2-0.7g/kg/h或氟哌啶醇0.5-2 mg/h,37,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,仍需进一步积累证据与经验,38,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗,谢谢您们 ， 辛苦了,39,ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗 。

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标题：ICU|ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗课件