医学护肤丛医生TB|怪不得黄褐斑这么难治，原来不仅是色斑问题，还有光老化

黄褐斑（melasma）是一种常见的、获得性色素增加性皮肤病，通常对称分布于面部的日光暴露区，也可发生于上肢。本病好发于育龄期女性及深肤色人种。黄褐斑属于难治性色素性疾病，号称“斑中之王” ，目前虽然有各种各样的治疗药物及设备，但均无法治愈本病，复发率高。
《中国黄褐斑治疗专家共识（2015）》指出：
遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素，色斑处血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱也可能参与了黄褐斑的发生。
近年研究发现，长期紫外线照射除了直接或间接的激活表皮黑素细胞，促进黑素生成增多外，还会导致真皮出现典型的光老化特征，包括：日光性弹力纤维变性、基底膜破坏、血管增生与扩张、及肥大细胞数量明显增多。
研究发现， 93%的黄褐斑患者有中度至重度的日光性弹力纤维变性。
组织学分析表明，黄褐斑是由黑素细胞、角质形成细胞、肥大细胞、成纤维细胞和真皮血管之间的细胞相互作用引起的，其特征类似于慢性光损伤。
有学者认为黄褐斑不仅是一种色素性疾病，也是一种光老化性皮肤病。
而传统治疗只作用于黑素小体和黑素细胞，忽视了黑素细胞附近存在的光老化现象，这可能是导致其复发的原因。
基底膜破坏使得黑素细胞和黑素颗粒向下进入真皮，这可能是黄褐斑难治和易复发的重要原因。激光或任何可加重基底膜损伤的治疗都可能使疾病恶化。

本文插图
黄褐斑的发病机制模式图
既然紫外线导致的光老化在黄褐斑的发病中占有这么重要的地位，我们应该怎样治疗，既能祛斑，还能解决光老化问题呢？
【医学护肤丛医生TB|怪不得黄褐斑这么难治，原来不仅是色斑问题，还有光老化】外用药治疗
氢醌：一直是黄褐斑的一线用药，疗效确切，但其疗效与浓度呈正相关。国外一般使用4%的氢醌乳膏，而国内只有2%的氢醌。不过，氢醌只有退色素作用，并没有抗老化作用。因此，需要与抗老化方法相结合，例如外用维甲酸。
三联霜：（包含4％氢醌， 0.05％维A酸和0.01％氟轻松）。由美国FDA批准用于黄褐斑的这里。其所含的维A酸既有抗老作用。也有退色素作用。氟轻松是一种激素。激素可抑制ET-1和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的分泌，这些因子可对抗与光损伤和黑色素生成有关的轻度炎症。这种三联霜是目前治疗黄褐斑疗效最好的外用药（没有之一），但是在我国没有销售。另外，考虑到国人闻激素色变的心态，恐怕也难以让大多数患者受益。其实，这款三联霜在国外有着多年应用的经验，相当安全。
壬二酸：是一种具有抗炎和退色素特性的药物，可以逆转紫外线诱导的人类皮肤成纤维细胞的衰老。
口服药治疗
维生素C：一种既有退色素作用，又有一定抗炎作用的维生素，同时又有抗氧化作用。其抗氧化作用有助于改善皮肤的老化。
氨甲环酸（传明酸）：是一种抗纤维蛋白溶解剂，已被证明可通过阻止纤溶酶原激活剂和纤溶酶的活性来抑制紫外线诱导的黑色素生成和新的血管形成。氨甲环酸（TXA）抑制纤溶酶，纤溶酶将细胞外基质结合的VEGF转化为游离形式，因此， TXA可阻止VEGF的分泌，从而阻止新生血管的形成。每天两次或三次口服TXA（250 mg），持续2-3个月，可显著降低黄褐斑皮损的黑色素指数和红斑指数。组织学分析显示，表皮色素沉着程度及肥大细胞和血管数量均有明显改善。
氨甲环酸是目前唯一一种既能使表皮色素减少，同时又可改善真皮光老化的多种表现（肥大细胞增多、血管增生）的唯一药物，且疗效肯定，无明显副作用。分页标题
激光治疗
大光斑低能量1064nm ND-YAG激光近来被公认为治疗黄褐斑最为温和，不易出现复发和反黑的激光疗法。但这种激光对真皮光老化改变没有作用。
近年有报道，主要作用于血管的脉冲染料激光治疗黄褐斑也有一定疗效。推测其治疗作用是清除了异常血管结构和周围的老化改变。
防晒
无论是什么发病机制，慢性紫外线照射都是主要病因。因此，对于黄褐斑患者，做好防晒是治疗的重要一环。建议选择SPF≥30的广谱防晒剂。
最新研究表明，日光中的可见光（蓝光）可通过黑素细胞表面特殊的受体视蛋白3 ，使黑素细胞合成黑素增加。因此，应尽量选用含有二氧化钛等无机成分的物理性防晒霜。物理性防晒霜主要靠反射或散射作用来防护可见光。而目前市场上有不少为改善肤感而使用微粒包裹技术生产的物理性防晒霜，这种防晒霜反射光线差，黄褐斑患者不应选择此类技术的防晒霜。此外，有研究表明，氧化铁可防护可见光，可选择含有氧化铁的防晒产品。另外，还需注意减少暴露于电脑屏幕和荧光灯的时间（防护蓝光）。
保湿剂：黄褐斑皮损处多数有基底膜破坏。基底膜本身是皮肤屏障的重要结构。因此，使用保湿剂，尤其是含有生理性脂质的皮肤屏障修复剂对于黄褐斑的治疗大有裨益。

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基于光老化理论提出的黄褐斑治疗方法
小结
黄褐斑的病因复杂，至今仍未阐明。由于黄褐斑的高复发率，显然其并非如炎症后色素沉着那样简单的表皮色素增多性疾病，肯定有其他的病因和机制参与了黄褐斑的发病。近来，大量证据证明了黄褐斑存在真皮光老化改变。而氨甲环酸、三联霜取得的良好疗效反证了光老化在黄褐斑发病中的重要作用。在此提醒各位，治疗黄褐斑，不要忘了同时改善光老化，并严格防晒。