1、1. 气管插管术记录因患者血氧下降 ， 呼吸衰竭 ， 有气管插管指征 ， 于今15: 00行气管插管术 ， 患者取仰卧位 ， 肩下垫高 ， 头稍后仰 ， 取ID7.0气管插管 ， 气囊充气示完好 。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体 ， 暴露会厌上缘 ， 可见咽喉内较多粘稠脓痰 ，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约 2cm挑起会厌 ， 声门前部暴露 ， 取气管 插管沿声门插入气管 ， 退出管芯 ， 气囊充气约10ml ， 放入口塞并固定口塞及气管插管 ， 接入呼吸机 ， SIMV模式 ， 参数：Vt:450ml ， f:18次/min ， FiO2:45%, PEEP:4cmH2Q手术完毕 。
2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人 ， 现意识障碍伴血压不稳定 ， 有深静脉置管指针 ，。

2、告知家属后同意并签字 。
于10时30分在床旁行深静脉置管术 ， 取仰卧位 ， 头偏 向左侧 ， 取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺 点 ， 带无菌手套 ， 穿刺点周围常规消毒铺巾 ， 取 2%多卡因做局部麻醉 ， 注射 器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润 。
取注射器和穿刺针于穿 刺点刺入皮下 ， 针尖对准同侧乳头方向 ， 保持负压并缓慢进针 ， 待有较多深红色 血样液体回抽入注射器时 ， 取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右 ， 退出穿刺针 ，取皮肤扩张器沿导丝插入 ， 扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织 ， 退出皮肤扩张器 ，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右 ， 退出导丝 ， 经双腔回抽均可抽到暗红色血 液 ， 取肝素生理盐 。

3、水封双腔管 ， 固定深静脉导管 ， 手术完毕 。
3. 纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染 ， 气道分泌物多 ， 为清除气道内分泌物 ， 进一步控制肺 部感染 ， 今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术 。
咪达唑仑基础麻醉联合利 多卡因气管内注入表面麻醉后 ， 在上呼吸机状态下经气管导管进镜 ， 见主支气道 有充血水肿 ， 可见少量粘稠血性痰粘附于管内 ， 予以吸出痰液 ， 行痰培养相关检 查 ， 同时以生理盐水行肺泡灌洗4个肺段 ， 术中患者生命体征平稳 ， 手术顺利 ，术后观察30min患者无明显病情变化 ， 继续观察 。
死亡记录： 患者于15: 00突然出现呼吸急促 ， 吸氧状态饱和度：56%心电监护示：HR 106 分 ， R: 45/分 ， Bp:60 。

4、/40mmHg SpO2 56,双侧瞳孔等大等圆 ， 直径约 4mm对 光反射迟钝 ， 双侧胸廓对称 ， 呈桶状胸 ， 叩诊呈过清音 ， 双肺呼吸音低 ， 双肺闻 及满肺湿啰音和哮鸣音 ， 喉部闻及痰鸣音 ， 心率 106次/分 ， 律齐 ， 未闻及杂音 。
全身双下肢浮肿 。
在向毅副主任医师指示下 ， 建议积极抢救 ， 患者家属拒绝抢救 ，签字后果自负 。
患者于15： 46出现呼吸、心脏骤停 ， 心电监护呈一条直线 ， 宣 告临床死亡2011年11月16日 19 : 30抢救记录1. 患者家属18： 30时诉患者今日解黑便4次 ， 量比较多 ， 质地稀薄 ， 呈柏 油样 ， 查看患者精神软弱 ， 四肢发凉 ， 查体：心率130次/分 ， 血压测不出 ， 血氧饱和度67%呼吸26次/分 。

5、 ， 胃脘部无明显压痛 ， 肠鸣音可 。
考虑上消化道出 血致低血容量休克 ， 改病重为病危 ， 告知患者家属患者目前病情危重 ，随时可因 低血容量休克而猝死 ， 患者家属表示理解并签字为证 。
嘱请消化内科医师会诊 ，禁食 ， 停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药 ， 停舒血宁活 血药 ， 停中药灌肠 ， 予以心电监护 ， 持续高流量吸氧 ， 监测血压、呼吸、脉搏 Q1/2h,立即建立静脉通道 ， 予以林格氏液500ml静滴补充血容量 ， 泮托拉唑40mg静推护胃止血 ， 同时予以去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服止血 ， 多 巴胺静滴升压；嘱急查大便常规+OB式验、查离子组、肾功能、血常规+血型 ，注意密切追踪检查结果 。
19：。

6、00消化科医师查看病人后指示：根据患者发病情 况 ， 同意目前诊断及目前治疗 ， 治疗上建议积极扩容、止血、抗休克治疗 ， 必要 时输血治疗 ， 如出血不止可请外科会诊；控制入水量 ， 避免心力衰竭加重；加强 抑酸治疗 ， 病情好转后需进一步检查明确病因 ， 消化科随诊 。
急查大便常规+OB示：大便呈红褐色 ， 形状软便 ， 隐血试验阳性（+）；血常规回报：中性粒细胞 百分率94.8%,红细胞计数3.01 X10M2/L ， 血红蛋白浓度96g/L ， 红细胞压积 33.1% ， 平均红细胞血红蛋白浓度 290g/L ， 血小板92X 10A9/L ;
血型：O型；离 子组未见明显异常；血糖8.55mmol/L ， 尿素氮32.83mmol/L ， 肌酐2 。

来源：(未知)

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