1、肝硬化并上消化道出血的诱因及护理对策作者单位：255000 山东省淄博市中心医院 通讯作者：蔡淑娟 【关键词】 肝硬化； 上消化道出血； 诱因； 护理 肝硬化是一种临床常见的、严重的、不可逆的慢性肝病 ， 晚期常出现各种严重并发症 ， 上消化道出血最为常见 ， 由于发病突然 ， 失血量大 ， 病情凶险 ， 常引起出血性休克而危及生命 。
认识肝硬化并上消化道出血的诱因 ， 从护理环节上提出积极措施 ， 降低死亡率 ， 延长肝硬化患者的生存期1 。
本文就此进行总结 ， 现综述如下 。
1 诱因 1.1 肝硬化并上消化道出血与季节的关系 冬季最高 ， 春秋次之 ， 夏季最低 ， 差异有统计学意义2 。
1.2 肝硬化并上消化道出血与时间的关系 一年当中 ， 3月 。

2、和10月为出血发生率最高月份 ， 14月为出血高发月份 ， 69月为出血低发月份 ， 一天24 h中 ， 晚、夜间出血发生率高于日间 ， 其中又以6:007:00为最高3 。
1.3 肝硬化并上消化道出血与气温的关系 肝硬化并出血患者在月平均气温低于10 时出血率明显升高 ， 气温升高后 ， 出血率明显降低；月平均气温高于10 的410月出血率明显下降 ， 但不随气温升高而按比例下降 ， 410月之间的出血率比较差异无统计学意义 ， 但夜间的发生率明显高于白天4 。
1.4 肝硬化并上消化道出血与潮汐的关系 在强潮汐时 ， 发生肝硬化并出血的患者显著高于其他时期 ， 而且在朔望期发生的人数多于上下弦期5 。
1.5 其他诱因 剧烈咳嗽、呕吐、便秘 。

3、可使腹内压增高 ， 使曲张静脉破裂；进食粗糙、不易消化或刺激性食物以及进食过急过饱等诱因均可使食管、胃底静脉曲张破裂引起大出血 。
紧张、恐惧、劳累、情绪激动等 ， 这些不良心理可使交感神经兴奋性增高 ， 诱发出血 。
2 护理对策 2.1 预见性护理 警惕高危人群 ， 加强其在高发季节、高发时段的病情观察 ， 是争取抢救时机、降低出血率的重要手段 。
调查发现 ， 肝病患者出血前往往表现为胃内灼烧感 ， 继而出现心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭 。
因此 ， 在出血高发时间段 ， 特别是夜间和晚餐前后 ， 应严格执行床头交接班制度 ， 认真履行岗位职责 ， 加强巡视和生命体征的观察 ， 及时发现出血早期症状、及时提供救治6 。
合理安排护士各班 。

4、次的人力配备 ， 加强夜间医护人员力量或增设两头班和夜间听班 ， 避免因护士人力不足而影响夜间出血的抢救成功率 。
2.2 常规护理 一旦发生上消化道大出血 ， 应立即置患者于去枕平卧位 ， 并抬高下肢30以保证脑部的血液供应 ， 头偏向一侧 ， 保持呼吸道通畅 ， 防止窒息 ， 及时清除口腔内血液及分泌物 ， 避免误吸 。
吸氧、保暖、禁食、心电监护 。
2.3 及时输血、输液、补充血容量 迅速建立两组或多组静脉通路 ， 并选择较粗静脉以备输血 ， 最好能留置导管 ， 根据失血的多少在短时间内输入足量液体 ， 以纠正循环血量的不足 。
对高龄、伴心肺肾疾病患者 ， 应防止输液量过多 ， 以免引起急性肺水肿 。
常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品 。
失血 。

5、量较大（如减少20%血容量以上）时 ， 可输入胶体扩容剂 。
下列情况时可输血 ， 紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压30 mm Hg；（2）血红蛋白 2.4 止血药物的应用 遵医嘱给予立止血、生长抑素及其拟似物等药物 ， 根据药物性质 ， 掌握禁忌证 ， 调节输液速度 。
（1）立止血显效快 ， 作用时间长短与给药途径有关7 。
通常静脉给药510 min发挥作用 ， 持续4872 h静脉与肌肉或皮下注射联合用药则起效快而持久 。
（2）生长抑素能明显减少门脉及其侧支循环血流量 ， 止血效果肯定 ， 因不伴全身血流动力学改变 ， 故短期使用几乎没有严重不良反应 ， 用法首剂250 g静脉缓注 ， 继以250 g/h持续静脉泵入 ， 本品半衰期极短 ， 应注意 。

【肝硬化|肝硬化并上消化道出血的诱因及护理对策】6、滴注过程中不能中断 ， 若中断超过5 min ， 应重新注射首剂8 。
（3）奥曲肽半衰期较长 ， 常用量为首剂100 g静脉缓注 ， 继以2550 g/h持续静脉泵入 。
（4）局部止血药物冰盐水50 ml加入凝血酶2000 U口服 ， 达到止血目的 。
2.5 病情观察 2.5.1 失血量的判断 病情严重度与失血量呈正相关 ， 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便 ， 而部分血液贮留在胃肠道内未排出 ， 故难以根据呕血或黑便量判断出血量 。
常根据临床综合指标判断失血量的多寡 ， 如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、实验室检查）判断失血量 ， 休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标（表1）9 。
表1 上消化道出血病情严 。

7、重程度分级 2.5.2 活动性出血的判断 判断出血有无停止 ， 对决定治疗措施极有帮助 。
若患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足0.5 ml/（kgh） ， 提示出血停止 。
临床上 ， 下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：（1）呕血或黑便次数增多 ， 呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便 ， 或伴有肠鸣音活跃；（2）经快速输液输血 ， 周围循环衰竭的表现未见明显改善 ， 或虽暂时好转而又恶化；（3）红细胞计数、血红蛋白测定和Hct继续下降 ， 网织红细胞计数持续增高；（4）补液和尿量足够的情况下 ， 血尿素氮持续或再次增高；（5）胃管抽出物有较多鲜血 。
2.5.3 意识状态的观察 护理人员应密切注意观察患者的行为、语言、意识等 ， 及时发 。

8、现患者肝性脑病的前期症状并报告医生 。
出血停止后应及时做好肠道净化工作 ， 可用10%食醋加生理盐水高位灌肠以酸化肠道 ， 阻止氨的吸收 ， 达到降低血氨的目的 ， 同时可清除积存的粪便和血液10 。
失血性休克时 ， 往往伴随代谢性酸中毒 。
因此 ， 护理工作中若发现患者反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷 ， 以及恶心、呕吐、血压偏低、心率加速时 ， 应提醒医生是否发生了代谢性酸中毒 ， 可加用适量碳酸氢钠11 。
2.6 心理护理 肝硬化急性上消化道出血起病急 ， 病情进展快 ， 患者普遍存在紧张、恐惧心理 ， 为配合治疗 ， 可采取多样化心理干预 。
责任护士负责患者全程护理 ， 与患者进行思想交流 ， 以热情的服务和熟练的技能让患者放心 。
详细介绍各种治疗方法 ，。

9、特别是各种治疗方法的必要性 ， 消除患者的顾虑 ， 增强其信心12 。
2.7 一般护理 2.7.1 口腔和皮肤护理 由于呕血、禁食 ， 口腔内的血腥味可引起患者恶心、呕吐 ， 因此必须做好口腔护理 ， 用清水或淡盐水漱口 ， 霉菌感染时用2%3%的苏打水清洁口腔 。
由于患者绝对卧床 ， 应每天定时翻身 ， 检查受压部位 ， 保持床单平整、清洁、干燥 ， 以免发生压疮 。
2.7.2 预防感染 肝硬化患者长期卧床 ， 加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降 ， 且白蛋白丢失严重 ， 机体抵抗力下降 ， 易导致呼吸道感染 。
护理人员应定时协助患者翻身拍背 ， 鼓励患者咳嗽 ， 病室定期消毒 ， 室内空气流通 ， 限制陪护人数 ， 尤其是呼吸道感染患者禁止探视 ， 杜绝院内感染的发生1315 。

10、 。
2.8 饮食的护理 李永宏16认为肝硬化出血患者应限制蛋白质和钠盐的摄入 ， 以免诱发肝昏迷 。
在出血期间应禁食禁饮 ， 出血停止23 d后可开始进食 ， 先少量多次饮用糖盐水 ， 然后过渡到流质饮食（如米汤、藕粉）；流质饮食12 d后可改为半流质（如片汤、蛋羹、米粥等）；35 d后可进软食 ， 切忌粗糙、质硬、刺激性食物 。
霍春花等17认为应对此类患者经鼻饲管肠内营养 ， 且在胃镜下协助其置入十二指肠 ， 既满足机体的正常需求 ， 又可促进肠道积血的排出 ， 调整肠道微生态环境的平衡 ， 减少产氨 ， 预防肝性脑病的发生 ， 对肝硬化上消化道出血患者的恢复有积极作用 。
综上所述 ， 肝硬化是一种慢性进行性弥漫性肝病 ， 上消化道大出血是肝硬化患者 。

11、晚期最危险的并发症之一 ， 反复大量出血是决定预后的重要因素 。
护士如能及时了解此类患者大出血的诱因 ， 增强护理工作的预见性 ， 对控制病情十分重要 。
因此 ， 避免诱因、及时诊断、积极抢救、严密观察、精心护理是关系到控制出血和病死率的重要环节 。
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标题：肝硬化|肝硬化并上消化道出血的诱因及护理对策